Léčení pacienta s gynekomastie

Vydání: duben 2008

PŘIDAT TÉMA DO E-mailu UPOZORNĚNÍ

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .

Přihlásit

PŘIDÁNY E-mailové UPOZORNĚNÍ

Jste úspěšně přidán do vašeho upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím později. Pokud budete pokračovat mít tento problém, prosím, kontaktujte [email protected].
Zpět na Healio

Ronald Tamler

49-rok-starý Hispánský muž byl podle mě jeho primární péče lékaře pro hodnocení gynekomastie. Poprvé si všiml symetricky zvýšené velikosti prsou ve věku 15 a cítil se kvůli tomu depresivní a sociálně stigmatizovaný. Zvýšený růst zaznamenal i před dvěma lety, ale v poslední době žádný. Pacient uvedl, že má dobré libido a žádnou erektilní dysfunkci. Popřel galaktoreu nebo krvavý výtok z bradavek. Popřel také bolest prsou nebo hrudky.

další anamnéza sestávala z deprese, nedávno diagnostikované bipolární poruchy a vzdálené anamnézy zlomeniny levé holenní kosti. Léky zahrnovaly bruproprian hydrocholrid (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxen a lamotrigin (Lamictal, GlaxoSmithKline), které byly zahájeny pouze šest měsíců před. Nepožíval žádné výživové doplňky ani volně prodejné léky.

pacient žil v odvykacím zařízení s jinými mladými muži vzhledem k dřívější závislosti na kokainu, a on byl dobíral pro jeho pendulant prsa (tím se výrazně zhoršil jeho psychiatrické onemocnění). Už nebral drogy, kouřil pět cigaret denně a popíral užívání alkoholu.

Fyzické zkoušky byl pozoruhodný pro depresi vypadající muž středního věku s pendulant symetrické prsa a pravda gynekomastie (tj. prsní tkáně byla hmatatelná). On je 5 ft 6 v, 196 lb, a měl normální krevní tlak a srdeční frekvenci. Normální růst a distribuce mužských vlasů, urogenitální vyšetření pozoruhodné pro velikost varlat na Malé Straně normálu (přibližně 13 cc až 15 cc bilaterálně).

celkový testosteron pacienta byl normální při 505 ng / dL, Volný t nízký-normální při 8 ng / dL, Estradiol vysoký při 40 pg / ml. Luteinizační hormon, folikuly stimulující hormon, prolaktin, hormon štítné žlázy stimulující, volný T 4, dehydroepiandrosteron, lidský choriový gonadotropin a chemie profil s jaterní hodnoty byly v normálu.

49letý hispánský muž se obrátil na hodnocení gynekomastie.

zdroj: Ronald Tamler

jaký je nejlepší způsob, jak zvládnout gynekomastii tohoto pacienta?

1. odveďte ho na radiologické oddělení a nechte ho na místě udělat mamografii.
2. ho Odkázat na plastického chirurga pro bilaterální subkutánní mastektomii a vysvětlit, že pojištění obvykle nezahrnuje náklady na operaci.
3. Předepsat raloxifen (Evista, Lilly) 60 mg denně nebo tamoxifen 20 mg denně.
4. předepište anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg denně.
5. pošlete ho zpět lékaři primární péče a vysvětlete, že bude muset žít se svou gynekomastií.

případová diskuse

odpověď je B. tento pacient má gynekomastii. Je velmi časté a postihuje přibližně polovinu mužské populace, což ukazuje na rostoucí prevalenci s věkem a přechodně ovlivňuje většinu chlapců v pubertě. Nerovnováha mezi volným estradiolem a testosteronem je jádrem tohoto stavu. Jakýkoli stav, který zvýhodní účinky estrogenu na androgen, má potenciál vyvolat gynekomastii. Důvody patří:

• Absolutní nadprodukce estrogenu, a to z varlat nebo nádor, lidský choriový gonadotropin-produkující nádor (což vede ke zvýšené produkci estrogenu), nebo zvýšené aromatizace testosteronu na estrogen. Tento poslední proces se děje u obezity a familiárního syndromu nadbytku aromatázy.
• Absolutní nedostatek testosteronu, jako je nalezený v některých hypogonadální státy a léčených pacientů s hormonální deprivace terapie pro rakovinu prostaty. Nereagující androgenní receptor bude mít stejný účinek.
• Zvýšená pohlavní hormon vázající globulin úrovní, s rostoucí sex hormon-binding globulin nejlépe závazné testosteronu, a tím snížení volného testosteronu na estrogen poměr. Tento proces je myšlenka být v srdci gynekomastie stárnutí, stejně jako s tyreotoxikóza.
• chronické onemocnění ledvin a jater (pravděpodobně související s hypogonadismem a eliminací estrogenu). Některé farmakologické a rekreační léky, které mění poměr testosteronu k estrogenu.

zdravý rozum diktuje, že pokud je nalezen viník této nerovnováhy, má vhodná léčba největší šanci na zlepšení gynekomastie. Nemusí však vždy existovat jasná příčina. Od té doby se snížil testosteron na estrogen rovnováha je ve středu tohoto problému, žádné kroky, které zvýší hladinu testosteronu akce nebo snížit estrogen akce na příslušný receptor má šanci na úspěch. Blokování konverze testosteronu na estrogen pomocí inhibitoru aromatázy, jako je anastrozol (možnost D), by byla taková strategie.

nyní však víme, že estradiol hraje významnou roli pro zdraví kostí u mužů a blokování konverze by tak mohlo vést k osteopenii nebo dokonce osteoporóze v průběhu času. To je méně pravděpodobné u selektivních modulátorů estrogenových receptorů, jako je raloxifen nebo tamoxifen(možnost C). Ve skutečnosti byly u obou látek hlášeny přiměřené výsledky, ale nikdy po dobu studie delší než tři měsíce.

ačkoli bylo hlášeno, že 1% všech rakovin prsu se vyskytuje u mužů, ne každý muž s gynekomastií vyžaduje mamografii. Rodiny s Klinefelterovým syndromem (nosič XXY) nebo mutacemi v autozomálně dominantním genu BRCA2 mají vyšší incidenci a průměrný věk je 71 let. Člověk by obvykle očekával bezbolestnou hrudku a možná krvavý výtok z bradavky. Proto tento pacient nevyžadoval další hodnocení možné malignity (možnost a).

v tomto případě gynekomastie přetrvávala déle než rok, což ji činí méně náchylnou k lékařskému ošetření. Proto jsem pacienta odkázal plastickému chirurgovi na bilaterální mastektomii. Pojištění Obvykle nepokrývá postup, ale náš pobytový program plastické chirurgie se vzdal nákladů na tohoto těžce postiženého pacienta. Také jsem se naučil něco zajímavého na cestě: Chirurgové přednost, že pacient nekouří nebo použití vazokonstrikčních látek (například kokain), aby optimálně podpořit hojení.

pokud jde o možnost (E): mnoho pacientů může být skutečně potěšeno informacemi, že tolik jiných mužů má podobný stav. Když se však problém stane tak otravným, že vytváří nebo zhoršuje psychiatrické problémy nebo sociální izolaci, je třeba nabídnout možnosti léčby. Nikdy nezapomenu na vděčnost pacienta, když jsem mu řekl, že ho odkážu na operaci.

Ronald Tamler, MD, PhD, je odborným asistentem v oddělení endokrinologie na Mount Sinai School of Medicine.