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Um de 49 anos Hispânica homem foi encaminhado para mim pelo seu médico de cuidados primários para a avaliação da ginecomastia. Ele notou pela primeira vez um aumento simétrico do tamanho da mama aos 15 anos e sentiu-se deprimido e socialmente estigmatizado por causa disso. Ele também tinha notado aumento de crescimento há dois anos, mas nenhum ultimamente. O paciente afirmou que ele tinha boa libido e nenhuma disfunção eréctil. Ele negou galactorreia ou descarga sangrenta dos mamilos. Ele também negou dor mamária ou nódulos.
outras histórias médicas consistiram em depressão, perturbação bipolar recentemente diagnosticada e uma história remota de fractura da tíbia esquerda. Os medicamentos incluíram hidrocholrida (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxeno e lamotrigina (Lamictal, GlaxoSmithKline), que só tinham sido iniciados seis meses antes. Ele não estava a ingerir quaisquer suplementos nutricionais ou medicamentos de venda livre.
o paciente estava vivendo em uma clínica de reabilitação de drogas com outros jovens devido a um vício anterior em cocaína, e ele estava sendo provocado por seus seios pendulares (isso piorou significativamente suas doenças psiquiátricas). Já não consumia drogas, fumava cinco cigarros por dia e recusava o consumo de álcool.
o exame físico foi notável para um homem de meia-idade com aparência depressiva, com seios simétricos pendulantes e ginecomastia verdadeira (ou seja, o tecido mamário era palpável). Ele tem 1,65 m, 196 lb, e tinha pressão arterial normal e ritmo cardíaco. Crescimento e distribuição normais do cabelo masculino, exame urogenital notável para o tamanho testicular no lado pequeno do normal (aproximadamente 13 cc a 15 cc bilateralmente).
a testosterona total do doente foi normal a 505 ng/dL, T livre de baixa normalidade a 8 ng/dL, Estradiol elevado a 40 pg / mL. A hormona luteinizante, a hormona folículo-estimulante, a prolactina, a hormona estimuladora da tiróide, a hormona livre T 4, a dehidroepiandrosterona, a gonadotropina coriónica humana e o perfil químico com valores hepáticos foram normais.
49-year-old Hispanic man referred for evaluation of ginecomastia.Fonte: Ronald Tamler
Qual é a melhor maneira de lidar com a ginecomastia deste paciente?
- leva-o ao departamento de Radiologia e pede-lhe para fazer uma mamografia.
- indique-o a um cirurgião plástico para mastectomia subcutânea bilateral e explique que o seguro normalmente não cobrirá o custo da cirurgia.
- prescrever raloxifeno (Evista, Lilly) 60 mg por dia ou tamoxifeno 20 mg por dia.
- prescreva anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg por dia.
- envie-o de volta para o médico de cuidados primários e explique que ele terá que viver com sua ginecomastia.
discussão de caso
a resposta é B. Este paciente tem ginecomastia. É muito comum e afeta cerca de metade da população masculina, demonstrando uma prevalência crescente com a idade e transitoriamente afetando a maioria dos meninos na puberdade. Um desequilíbrio entre o estradiol livre e a testosterona está no centro desta condição. Qualquer condição que favoreça os efeitos do estrogênio sobre o androgênio tem o potencial de induzir ginecomastia. Os motivos incluem a:
- Absoluto excesso de estrogênio, seja a partir de um testículo ou um tumor adrenal, uma gonadotrofina coriônica humana-produção de tumor (levando a um aumento da produção de estrogênio), ou aumento da aromatização da testosterona para estrogênio. Este último processo acontece na obesidade e síndrome de excesso de aromatase familiar. Deficiência absoluta de testosterona, tal como se verifica em certos estados hipogonadais e em doentes tratados com terapêutica hormonal de privação para o cancro da próstata. Um receptor andrógeno sem resposta terá o mesmo efeito.
- aumento dos níveis de globulina ligante à hormona sexual, com o aumento da globulina ligante à hormona sexual preferencialmente ligando a testosterona, diminuindo assim o rácio de testosterona livre em relação ao estrogénio. Pensa-se que este processo esteja no coração da ginecomastia do envelhecimento, bem como com tirotoxicose.
- doença renal e hepática crónica (provavelmente relacionada com hipogonadismo e eliminação do estrogénio). Certas drogas farmacológicas e recreativas que alteram a relação testosterona-estrogénio.
o bom senso dita que se um culpado por este desequilíbrio é encontrado, o tratamento apropriado tem a maior chance de melhorar a ginecomastia. No entanto, pode não haver sempre uma causa clara. Uma vez que a diminuição da testosterona para o equilíbrio de estrogênio está no centro deste problema, qualquer ação que irá aumentar a ação de testosterona ou diminuir a ação de estrogênio no respectivo receptor tem uma chance de sucesso. Bloquear a conversão de testosterona em estrogénio com um inibidor da aromatase como o anastrozol (opção D) seria uma estratégia desse tipo.
no entanto, sabemos agora que o estradiol desempenha um papel significativo na saúde óssea dos homens, e o bloqueio da conversão pode, assim, levar à osteopenia ou mesmo à osteoporose ao longo do tempo. Isto é menos provável de acontecer com moduladores selectivos do receptor de estrogénio, como o raloxifeno ou o tamoxifeno (opção C ). Com efeito, foram notificados resultados razoáveis com ambos os agentes, mas nunca durante um período de estudo superior a três meses. Embora tenha sido notificado que 1% de todos os cancros da mama são encontrados em homens, nem todos os homens com ginecomastia necessitam de mamografia. As famílias com síndrome de Klinefelter (XXY carrier) ou mutações no gene BRCA2 autossômico dominante têm uma maior incidência, e a idade média é de 71 anos. Normalmente seria de esperar um caroço indolor e, possivelmente, uma descarga sangrenta do mamilo. Assim, este doente não necessitou de avaliação adicional para possível malignidade (opção a). Neste caso, a ginecomastia persistiu por mais de um ano, tornando-a menos suscetível ao tratamento médico. Portanto, eu encaminhei o paciente a um cirurgião plástico para mastectomia bilateral. O seguro normalmente não cobre o procedimento, mas o nosso Programa de cirurgia plástica dispensou o custo para este paciente gravemente afectado. Também aprendi algo interessante pelo caminho.: Os cirurgiões preferem que o paciente não fume ou use agentes vasoconstritivos (como a cocaína) para apoiar o processo de cura.
quanto à opção (e): muitos pacientes podem realmente ser confortados com a informação de que muitos outros homens têm uma condição semelhante. No entanto, quando o problema se torna tão irritante que cria ou agrava problemas psiquiátricos ou isolamento social, é necessário oferecer opções de tratamento. Nunca esquecerei a gratidão do paciente quando lhe disse que o ia recomendar para a cirurgia. Ronald Tamler, MD, PhD, é um Professor assistente na Divisão de Endocrinologia na Mount Sinai School of Medicine.
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