abonneren
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Klik hier om e-mail Alerts
te beheren terug naar Healio
terug naar Healio
een 49-jarige Spaanse man werd doorverwezen naar mij door zijn huisarts voor de evaluatie van gynaecomastie. Hij had voor het eerst symmetrisch verhoogde borstgrootte opgemerkt op de leeftijd van 15 en voelde zich depressief en sociaal gestigmatiseerd als gevolg van het. Hij had ook gemerkt toegenomen groei twee jaar geleden, maar niet de laatste tijd. De patiënt verklaarde dat hij een goed libido had en geen erectiestoornissen. Hij ontkende galactorrhea of bloedverlies uit zijn Tepels. Hij ontkende ook borstpijn of knobbels.
andere medische anamnese bestond uit depressie, recent gediagnosticeerde bipolaire stoornis en een verre anamnese van linkerscheenbeenfractuur. De geneesmiddelen omvatten bruproprian hydrocholride (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxen en lamotrigine (Lamictal, GlaxoSmithKline), waarmee pas zes maanden eerder was begonnen. Hij nam geen voedingssupplementen of vrij verkrijgbare medicijnen in.
de patiënt woonde in een drugsrehabilitatiecentrum met andere jonge mannen als gevolg van een eerdere cocaïneverslaving, en hij werd gepest voor zijn pendulerende borsten (dit verergerde zijn psychiatrische aandoeningen aanzienlijk). Hij gebruikte geen drugs meer, rookte vijf sigaretten per dag en weigerde alcohol te gebruiken.
lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor depressieve mannen van middelbare leeftijd met pendulante symmetrische borsten en echte gynaecomastie (d.w.z. borstweefsel was voelbaar). Hij is 5 ft 6 in, 196 lb, en had een normale bloeddruk en hartslag. Normale mannelijke haargroei en distributie, urogenitale onderzoek Opmerkelijk voor testiculaire grootte aan de kleine kant van de normale (ongeveer 13 cc tot 15 cc bilateraal).
het totale testosteron van de patiënt was normaal bij 505 ng/dL, vrije T Laag-Normaal bij 8 ng/dL, Estradiol hoog bij 40 pg/mL. Luteïniserend hormoon, follikelstimulerend hormoon, prolactine, schildklierstimulerend hormoon, vrij T 4, dehydroepiandrosteron, humaan choriongonadotrofine en scheikundig profiel met leverwaarden waren normaal.
49-jarige Spaanse man verwezen voor evaluatie van gynaecomastie.
bron: Ronald Tamler
Wat is de beste manier om gynaecomastie van deze patiënt te beheren?
- breng hem naar de afdeling radiologie en laat hem ter plekke een mammografie maken.
- verwijs hem naar een plastisch chirurg voor bilaterale subcutane mastectomie en leg uit dat de verzekering gewoonlijk niet de kosten van de operatie dekt.
- schrijft raloxifene (Evista, Lilly) 60 mg per dag of tamoxifen 20 mg per dag voor.
- schrijf anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg per dag voor.
- stuur hem terug naar de huisarts en leg uit dat hij met zijn gynaecomastie zal moeten leven.
casusbespreking
het antwoord is B. Deze patiënt heeft gynaecomastie. Het is zeer gemeenschappelijk en beà nvloedt ongeveer de helft van de mannelijke bevolking, die stijgende prevalentie met leeftijd aantonen en tijdelijk beà nvloedt de meerderheid van jongens in puberteit. Een onbalans tussen vrije estradiol en testosteron is de kern van deze voorwaarde. Om het even welke voorwaarde die de gevolgen van oestrogeen over androgen zal bevoordelen heeft het potentieel van het veroorzaken van gynaecomastie. Redenen zijn onder meer:
- Absolute overproductie van oestrogeen, zij het van een testiculaire of een bijniertumor, een menselijke chorionic gonadotropin-producerende tumor (die tot verhoogde oestrogeenproductie leiden), of verhoogde aromatisatie van testosteron-aan-oestrogeen. Dit laatste proces gebeurt in obesitas en familiale aromatase bovenmatige syndroom.
- Absolute testosterondeficiëntie, zoals wordt vastgesteld bij bepaalde hypogonadale toestanden en bij patiënten die behandeld worden met hormoondeprivatietherapie voor prostaatkanker. Een niet-reagerende androgeenreceptor zal hetzelfde effect hebben.
- verhoogde geslachtshormoonbindende globulinespiegels, met stijgende geslachtshormoonbindende globuline bij voorkeur bindend testosteron, waardoor de vrije testosteron-oestrogeenverhouding afneemt. Dit proces wordt verondersteld te zijn in het hart van gynaecomastie van veroudering en met thyrotoxicose.
- chronische nier-en leverziekte (waarschijnlijk gerelateerd aan hypogonadisme en eliminatie van oestrogeen). Bepaalde farmacologische en recreatieve drugs die de testosteron-aan-oestrogeenverhouding veranderen.
gezond verstand schrijft voor dat als een schuldige voor deze onevenwichtigheid wordt gevonden, een passende behandeling de grootste kans heeft om gynaecomastie te verbeteren. Er kan echter niet altijd een duidelijke oorzaak zijn. Aangezien verminderde testosteron aan oestrogeenbalans het centrum van dit probleem is, heeft elke actie die testosteronactie zal verhogen of oestrogeenactie bij de respectieve receptor zal verminderen een kans op succes. Het blokkeren van de omzetting van testosteron-aan-oestrogeen met een aromataseinhibitor zoals anastrozole (optie D) zou een dergelijke strategie zijn.
we weten nu echter dat estradiol een belangrijke rol speelt voor de gezondheid van de botten bij mannen, en het blokkeren van de conversie kan dus leiden tot osteopenie of zelfs osteoporose na verloop van tijd. Dit zal minder waarschijnlijk met selectieve modulators van de oestrogeenreceptor, zoals raloxifene of tamoxifen (optie C) gebeuren. Inderdaad, redelijke resultaten zijn gemeld met beide agenten, maar nooit voor een studieperiode langer dan drie maanden.
Hoewel is gemeld dat 1% van alle borstkanker bij mannen wordt gevonden, heeft niet elke man met gynaecomastie een mammografie nodig. Families met het syndroom van Klinefelter (XXY-drager) of mutaties in het autosomaal-dominante BRCA2-gen hebben een hogere incidentie, en de gemiddelde leeftijd is 71 jaar. Men verwacht meestal een pijnloze knobbel, en mogelijk bloederige afscheiding uit de tepel. Daarom was er voor deze patiënt geen verdere evaluatie nodig voor mogelijke maligniteiten (optie A).
in dit geval hield gynaecomastie meer dan een jaar aan, waardoor het minder gevoelig was voor medische behandeling. Daarom heb ik de patiënt doorverwezen naar een plastisch chirurg voor bilaterale mastectomie. De verzekering dekt meestal de procedure niet, maar ons residency programma voor plastische chirurgie heeft afgezien van de kosten voor deze ernstig getroffen patiënt. Ik heb ook iets interessants geleerd.: Chirurgen geven er de voorkeur aan dat de patiënt niet rookt of vasoconstrictieve middelen (zoals cocaïne) gebruikt om het genezingsproces optimaal te ondersteunen.
zoals voor optie (E): veel patiënten kunnen inderdaad worden getroost met de informatie dat zo veel andere mannen een soortgelijke aandoening hebben. Echter, wanneer het probleem wordt zo ergerlijk dat het creëert of verergert psychiatrische problemen of sociale isolatie, behandeling opties moeten worden aangeboden. Ik zal nooit de dankbaarheid van de patiënt vergeten toen ik hem vertelde dat ik hem zou doorverwijzen naar een operatie. Ronald Tamler, MD, PhD, is een assistent Professor in de afdeling endocrinologie aan de Mount Sinai School Of Medicine.
Lees meer over
onderwerp toevoegen aan e-mail ALERTSeen e-mail ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst opgeef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op .abonneren
toegevoegd aan e-mail ALERTSje hebt succesvol toegevoegd aan je alerts. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beherenje hebt succesvol toegevoegd aan je alerts. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts
te beheren terug naar Healiowe konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].
terug naar Healio