Behandlung eines Patienten mit Gynäkomastie

Ausgabe: April 2008

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Ronald Tamler

Ein 49-jähriger spanischer Mann wurde von seinem Hausarzt zur Untersuchung der Gynäkomastie an mich überwiesen. Er hatte zum ersten Mal symmetrisch erhöhte Brustgröße im Alter von bemerkt 15 und fühlte sich deprimiert und sozial stigmatisiert, weil es. Er hatte auch vor zwei Jahren ein erhöhtes Wachstum bemerkt, aber in letzter Zeit keines. Der Patient gab an, dass er eine gute Libido und keine erektile Dysfunktion hatte. Er leugnete Galaktorrhoe oder blutigen Ausfluss aus seinen Brustwarzen. Er bestritt auch Brustschmerzen oder Klumpen.

Andere medizinische Geschichte bestand aus Depression, kürzlich diagnostizierte bipolare Störung und eine entfernte Geschichte der linken Tibia Fraktur. Zu den Medikamenten gehörten Bruproprianhydrocholrid (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), Naproxen und Lamotrigin (Lamictal, GlaxoSmithKline), die erst sechs Monate zuvor begonnen worden waren. Er nahm keine Nahrungsergänzungsmittel oder rezeptfreien Medikamente ein.

Der Patient hatte aufgrund einer früheren Kokainsucht mit anderen jungen Männern in einer Drogenrehabilitationseinrichtung gelebt und wurde wegen seiner hängenden Brüste gehänselt (dies verschlechterte seine psychiatrischen Beschwerden erheblich). Er nahm keine Drogen mehr, rauchte fünf Zigaretten am Tag und bestritt den Alkoholkonsum.

Die körperliche Untersuchung war bemerkenswert für depressiv erscheinende Männer mittleren Alters mit pendelnden symmetrischen Brüsten und echter Gynäkomastie (dh Brustgewebe war tastbar). Er ist 5 ft 6 in, 196 lb, und hatte normalen Blutdruck und Herzfrequenz. Normales männliches Haarwachstum und -verteilung, Urogenitaluntersuchung bemerkenswert für Hodengröße auf der kleinen Seite des normalen (ungefähr 13 cc bis 15 cc bilateral).

Das Gesamttestosteron des Patienten war bei 505 ng / dl normal, freies T niedrig-normal bei 8 ng / dl, Östradiol hoch bei 40 pg / ml. Luteinisierendes Hormon, follikelstimulierendes Hormon, Prolaktin, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, freies T 4, Dehydroepiandrosteron, humanes Choriongonadotropin und chemisches Profil mit Leberwerten waren normal.

49-jähriger spanischer Mann zur Beurteilung der Gynäkomastie überwiesen.

Quelle: Ronald Tamler

Was ist der beste Weg, um die Gynäkomastie dieses Patienten zu behandeln?

1. Bringen Sie ihn zur radiologischen Abteilung und lassen Sie ihn sofort eine Mammographie machen.
2. Verweisen Sie ihn zur bilateralen subkutanen Mastektomie an einen plastischen Chirurgen und erklären Sie, dass die Versicherung die Kosten der Operation normalerweise nicht übernimmt.
3. Verschreiben Sie Raloxifen (Evista, Lilly) 60 mg täglich oder Tamoxifen 20 mg täglich.
4. Verschreiben Sie Anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg täglich.
5. Schicken Sie ihn zurück zum Hausarzt und erklären Sie, dass er mit seiner Gynäkomastie leben muss.

FALL DISKUSSION

Die Antwort ist B. Dieser Patient hat Gynäkomastie. Es ist sehr häufig und betrifft etwa die Hälfte der männlichen Bevölkerung, zeigt eine zunehmende Prävalenz mit dem Alter und betrifft vorübergehend die Mehrheit der Jungen in der Pubertät. Ein Ungleichgewicht zwischen freiem Estradiol und Testosteron ist der Kern dieser Erkrankung. Jede Bedingung, die die Auswirkungen von Östrogen über Androgen begünstigt, hat das Potenzial, Gynäkomastie zu induzieren. Gründe sind:

• Absolute Überproduktion von Östrogen, sei es aus einem Hoden- oder Nebennierentumor, einem humanen Choriongonadotropin-produzierenden Tumor (was zu einer erhöhten Östrogenproduktion führt) oder einer erhöhten Aromatisierung von Testosteron zu Östrogen. Dieser letzte Prozess tritt bei Fettleibigkeit und familiärem Aromatase-Überschuss-Syndrom auf.
• Absoluter Testosteronmangel, wie er bei bestimmten hypogonadischen Zuständen und Patienten mit Hormonentzugstherapie bei Prostatakrebs auftritt. Ein nicht reagierender Androgenrezeptor hat den gleichen Effekt.
• Erhöhte sexualhormonbindende Globulinspiegel, wobei steigendes sexualhormonbindendes Globulin vorzugsweise Testosteron bindet und somit das Verhältnis von freiem Testosteron zu Östrogen verringert. Es wird angenommen, dass dieser Prozess im Mittelpunkt der Gynäkomastie des Alterns sowie der Thyreotoxikose steht.
• Chronische Nieren- und Lebererkrankung (wahrscheinlich im Zusammenhang mit Hypogonadismus und Elimination von Östrogen). Bestimmte pharmakologische und Freizeitdrogen verändern das Testosteron-Östrogen-Verhältnis.

Der gesunde Menschenverstand schreibt vor, dass eine angemessene Behandlung die größte Chance hat, die Gynäkomastie zu verbessern, wenn ein Schuldiger für dieses Ungleichgewicht gefunden wird. Es kann jedoch nicht immer eine eindeutige Ursache geben. Da ein vermindertes Testosteron-Östrogen-Gleichgewicht im Zentrum dieses Problems steht, hat jede Aktion, die die Testosteronwirkung erhöht oder die Östrogenwirkung am jeweiligen Rezeptor verringert, eine Erfolgschance. Blockieren der Umwandlung von Testosteron-zu-Östrogen mit einem Aromatasehemmer wie Anastrozol (Option D) wäre eine solche Strategie.

Wir wissen jetzt jedoch, dass Östradiol eine bedeutende Rolle für die Knochengesundheit bei Männern spielt und eine Blockierung der Umwandlung im Laufe der Zeit zu Osteopenie oder sogar Osteoporose führen kann. Dies ist bei selektiven Östrogenrezeptormodulatoren wie Raloxifen oder Tamoxifen (Option C) weniger wahrscheinlich. In der Tat wurden mit beiden Wirkstoffen vernünftige Ergebnisse berichtet, jedoch niemals für einen Studienzeitraum von mehr als drei Monaten.

Obwohl berichtet wurde, dass 1% aller Brustkrebserkrankungen bei Männern auftreten, benötigt nicht jeder Mann mit Gynäkomastie eine Mammographie. Familien mit Klinefelter-Syndrom (XXY-Träger) oder Mutationen im autosomal-dominanten BRCA2-Gen haben eine höhere Inzidenz und das Durchschnittsalter beträgt 71 Jahre. Man würde normalerweise einen schmerzlosen Knoten und möglicherweise einen blutigen Ausfluss aus der Brustwarze erwarten. Daher benötigte dieser Patient keine weitere Untersuchung auf mögliche Malignität (Option A).

In diesem Fall hielt die Gynäkomastie länger als ein Jahr an und war daher weniger anfällig für eine medizinische Behandlung. Daher überwies ich den Patienten zur bilateralen Mastektomie an einen plastischen Chirurgen. Die Versicherung deckt das Verfahren normalerweise nicht ab, aber unser Plastic Surgery Residency-Programm verzichtete auf die Kosten für diesen schwer betroffenen Patienten. Ich habe auf dem Weg auch etwas Interessantes gelernt: Chirurgen bevorzugen, dass der Patient nicht raucht oder vasokonstriktive Mittel (wie Kokain) verwendet, um den Heilungsprozess optimal zu unterstützen.

Wie für Option (E): Viele Patienten können in der Tat mit der Information getröstet werden, dass so viele andere Männer einen ähnlichen Zustand haben. Wenn das Problem jedoch so ärgerlich wird, dass es psychiatrische Probleme oder soziale Isolation verursacht oder verschlimmert, müssen Behandlungsmöglichkeiten angeboten werden. Ich werde nie die Dankbarkeit des Patienten vergessen, als ich ihm sagte, dass ich ihn zur Operation überweisen würde.

Ronald Tamler, MD, PhD, ist Assistenzprofessor in der Abteilung für Endokrinologie an der Mount Sinai School of Medicine.