Gynecomastia-potilaan hoito

numero: huhtikuu 2008

Lisää aihe SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

ota vastaan sähköposti, kun uusia artikkeleita julkaistaan

Anna sähköpostiosoitteesi saadaksesi sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan .

tilaa

lisätty SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

olet lisännyt hälytykset onnistuneesti. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä

olet lisännyt hälytykset onnistuneesti. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Back to Healio

emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos sinulla on edelleen tämä kysymys, ota yhteyttä [email protected].
Takaisin Healioon

Ronald Tamler

49-vuotias latinalaisamerikkalainen mies ohjattiin minulle hänen ensisijainen hoito lääkäri arvioida gynekomastia. Hän oli ensimmäisen kerran huomannut symmetrisesti suurentuneen rintojen koon 15-vuotiaana ja tunsi itsensä sen vuoksi masentuneeksi ja sosiaalisesti leimautuneeksi. Hän oli huomannut kasvun kiihtyvän myös kaksi vuotta sitten, mutta ei viime aikoina. Potilas totesi, että hänellä oli hyvä libido eikä erektiohäiriöitä. Hän kielsi galactorrhean tai verisen vuodon nänneistään. Hän kiisti myös rintakipunsa tai kyhmynsä.

Muu sairaushistoria koostui masennuksesta, hiljattain diagnosoidusta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ja etäisesti vasemman sääriluun murtumasta. Lääkkeitä olivat bruproprian hydrokolridi (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naprokseeni ja lamotrigiini (Lamictal, GlaxoSmithKline), joka oli aloitettu vain kuusi kuukautta aiemmin. Hän ei nauttinut ravintolisiä tai käsikauppalääkkeitä.

potilas oli asunut huumevieroituslaitoksessa muiden nuorten miesten kanssa aiemman kokaiiniriippuvuuden vuoksi, ja häntä kiusattiin hänen heiluririntojensa vuoksi (tämä pahensi merkittävästi hänen psykiatrisia vaivojaan). Hän ei enää käyttänyt huumeita, poltti viisi savuketta päivässä ja kiisti alkoholin käytön.

fyysinen tentti oli merkittävä masentuneelta näyttävä keski-ikäinen mies, jolla oli heiluvat symmetriset rinnat ja todellinen gynekomastia (eli rintakudos oli käsin kosketeltava). Hän on 5 ft 6 in, 196 lb, ja oli normaali verenpaine ja syke. Normaali miesten hiusten kasvu ja jakautuminen, urogenitaalinen tentti, joka on merkittävä kivesten kokoon pienellä puolella normaalia (noin 13 cc-15 cc kahdenvälisesti).

potilaan testosteronin kokonaismäärä oli normaali 505 ng/dL, vapaa T matala-normaali 8 ng/dL, estradiolin korkea 40 pg/mL. Luteinisoiva hormoni, follikkelia stimuloiva hormoni, prolaktiini, kilpirauhasta stimuloiva hormoni, vapaa T 4, dehydroepiandrosteroni, ihmisen koriongonadotropiini ja kemia profiili maksa-arvot olivat normaalit.

49-vuotias latinalaisamerikkalainen mies hakeutui gynecomastian arviointiin.

lähde: Ronald Tamler

mikä on paras tapa hallita tämän potilaan gynekomastia?

1. vie hänet radiologian osastolle ja pyydä mammografiaan.
2. pyydä häntä plastiikkakirurgille molemminpuolista ihonalaista mastektomiaa varten ja selitä, että vakuutus ei tavallisesti korvaa leikkauksen kustannuksia.
3. määrätä raloksifeenia (Evista, Lilly) 60 mg vuorokaudessa tai tamoksifeenia 20 mg vuorokaudessa.
4. anastrotsolia (Arimidex, AstraZeneca) määrätään 1 mg vuorokaudessa.
5. lähetä hänet takaisin perusterveydenhuollon lääkärille ja selitä, että hän joutuu elämään gynekomastiansa kanssa.

TAPAUSKESKUSTELU

vastaus on B. tällä potilaalla on gynekomastia. Se on hyvin yleinen ja vaikuttaa noin puolet miesväestöstä, osoittaa esiintyvyys kasvaa iän myötä ja ohimenevästi vaikuttaa Useimpien poikien murrosiässä. Epätasapaino vapaan estradiolin ja testosteronin välillä on tämän tilan ytimessä. Mikä tahansa ehto, joka suosii vaikutuksia estrogeenin yli androgeeni on mahdollista aiheuttaa gynekomastia. Syitä ovat:

• absoluuttinen ylituotanto estrogeenin, onko se kiveksissä tai lisämunuaisen kasvain, ihmisen koriongonadotropiinia tuottava kasvain (mikä lisää estrogeenin tuotantoa), tai lisääntynyt aromatization testosteroni-to-estrogeeni. Tämä viimeinen prosessi tapahtuu lihavuudessa ja familiaalisessa aromataasiylimääräisessä oireyhtymässä.
• testosteronin absoluuttinen puutos, jota esiintyy eräissä hypogonadaalitiloissa ja eturauhassyövän hormonivajausta saavilla potilailla. Reagoimattomalla androgeenireseptorilla on sama vaikutus.
• sukupuolihormoneja sitovan globuliinipitoisuuden suureneminen ja sukupuolihormoneja sitovan globuliinin nousu, mieluiten testosteronia sitova, jolloin vapaan testosteronin ja estrogeenin suhde pieneni. Tämän prosessin uskotaan olevan ytimessä gynekomastia ikääntymisen sekä tyrotoxicosis.
• krooninen munuais-ja maksasairaus (joka todennäköisesti liittyy hypogonadismiin ja estrogeenin eliminaatioon). Tietyt farmakologiset ja viihdelääkkeet muuttavat testosteronin ja estrogeenin suhdetta.

terve järki sanoo, että jos syyllinen tähän epätasapainoon löytyy, sopivalla hoidolla on suurin mahdollisuus parantaa gynekomastia. Aina ei kuitenkaan välttämättä ole selvää syytä. Koska vähentynyt testosteroni estrogeenitasapaino on keskellä tätä ongelmaa, kaikki toimet, jotka lisäävät testosteronin toimintaa tai vähentävät estrogeenin vaikutusta kulloisessakin reseptorissa, on mahdollisuus onnistua. Testosteronin muuntamisen estäminen estrogeeniksi aromataasi-inhibiittorilla, kuten anastrotsolilla (vaihtoehto D), olisi tällainen strategia.

nyt kuitenkin tiedetään, että estradiolilla on merkittävä rooli miesten luustoterveydelle, ja konversion estäminen voi siten johtaa ajan myötä osteopeniaan tai jopa osteoporoosiin. Tämä on epätodennäköisempää selektiivisillä estrogeenireseptorimodulaattoreilla, kuten raloksifeenilla tai tamoksifeenilla (vaihtoehto C ). Kohtuullisia tuloksia On todellakin raportoitu molempien aineiden kanssa, mutta ei koskaan kolmen kuukauden pituiselta tutkimusjaksolta.

vaikka on raportoitu, että 1% kaikista rintasyövistä löytyy miehiltä, ei jokainen gynekomastiaa sairastava mies tarvitse mammografiaa. Suvuissa, joissa on Klinefelterin oireyhtymä (XXY carrier) tai autosomissa dominoivan BRCA2-geenin mutaatioita, esiintyvyys on suurempi, ja keski-ikä on 71 vuotta. Voisi tyypillisesti odottaa kivutonta kyhmyä ja mahdollisesti veristä vuotoa nännistä. Siksi tätä potilasta ei tarvinnut arvioida uudelleen mahdollisen maligniteetin varalta (vaihtoehto A).

tässä tapauksessa gynekomastia oli kestänyt yli vuoden, joten se oli vähemmän altis lääketieteelliselle hoidolle. Siksi ohjasin potilaan plastiikkakirurgille molemminpuolista rinnan poistoa varten. Vakuutus ei yleensä kata toimenpidettä, mutta plastiikkakirurgian erikoistumisohjelmamme luopui tämän vakavasti sairastuneen potilaan kustannuksista. Opin myös jotain mielenkiintoista matkan varrella: Kirurgit pitävät parempana, että potilas ei tupakoi tai käytä vasokonstriktiivisia aineita (kuten kokaiinia) parantumisprosessin optimoimiseksi.

kuten vaihtoehto (E): monia potilaita voi todellakin lohduttaa tieto siitä, että niin monilla muilla miehillä on samanlainen vaiva. Mutta kun ongelma tulee niin kiusalliseksi, että se aiheuttaa tai pahentaa psykiatrisia ongelmia tai sosiaalista eristäytymistä, on tarjottava hoitovaihtoehtoja. En koskaan unohda potilaan kiitollisuutta, kun kerroin hänelle, että ohjaan hänet leikkaukseen.

Ronald Tamler, filosofian tohtori, on Mount Sinai School of Medicinen endokrinologian osaston apulaisprofessori.