Traiter une patiente atteinte de gynécomastie

Numéro : Avril 2008

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Jean-Pierre Gignac

Un homme hispanique de 49 ans m’a été référé par son médecin traitant pour une évaluation de la gynécomastie. Il avait remarqué pour la première fois une augmentation symétrique de la taille des seins à l’âge de 15 ans et se sentait déprimé et stigmatisé socialement à cause de cela. Il avait également remarqué une croissance accrue il y a deux ans, mais aucune ces derniers temps. Le patient a déclaré qu’il avait une bonne libido et aucune dysfonction érectile. Il a nié la galactorrhée ou l’écoulement sanglant de ses mamelons. Il a également nié les douleurs mammaires ou les bosses.

D’autres antécédents médicaux consistaient en une dépression, un trouble bipolaire récemment diagnostiqué et des antécédents éloignés de fracture du tibia gauche. Les médicaments comprenaient l’hydrocholride de bruproprian (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), le naproxène et la lamotrigine (Lamictal, GlaxoSmithKline), qui n’avaient été commencés que six mois auparavant. Il n’ingérait aucun supplément nutritionnel ou médicament en vente libre.

Le patient vivait dans un centre de désintoxication avec d’autres jeunes hommes en raison d’une dépendance antérieure à la cocaïne, et il était taquiné pour ses seins pendulants (cela aggravait considérablement ses affections psychiatriques). Il ne consommait plus de drogue, fumait cinq cigarettes par jour et refusait de consommer de l’alcool.

L’examen physique était remarquable chez un homme d’âge moyen d’apparence dépressive avec des seins symétriques pendulants et une vraie gynécomastie (c’est-à-dire que le tissu mammaire était palpable). Il mesure 5 pi 6 po, 196 lb et avait une pression artérielle et une fréquence cardiaque normales. Croissance et distribution normales des poils mâles, examen urogénital remarquable pour la taille des testicules du petit côté de la normale (environ 13 cc à 15 cc bilatéralement).

La testostérone totale du patient était normale à 505 ng / dL, T libre faible – normale à 8 ng / dL, Estradiol élevé à 40 pg / mL. L’hormone lutéinisante, l’hormone folliculo-stimulante, la prolactine, l’hormone stimulant la thyroïde, la T 4 libre, la déhydroépiandrostérone, la gonadotrophine chorionique humaine et le profil chimique avec des valeurs hépatiques étaient normaux.

Un hispanique de 49 ans référé pour évaluation de la gynécomastie.

Source : Ronald Tamler

Quelle est la meilleure façon de gérer la gynécomastie de cette patiente?

1. Accompagnez-le au service de radiologie et faites-lui passer une mammographie sur place.
2. Adressez-le à un chirurgien plasticien pour une mastectomie sous-cutanée bilatérale et expliquez que l’assurance ne couvre généralement pas le coût de l’opération.
3. Prescrire du raloxifène (Evista, Lilly) à 60 mg par jour ou du tamoxifène à 20 mg par jour.
4. Prescrire anastrozole (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg par jour.
5. Renvoyez-le chez le médecin traitant et expliquez qu’il devra vivre avec sa gynécomastie.

DISCUSSION DE CAS

La réponse est B. Ce patient a une gynécomastie. Il est très fréquent et touche environ la moitié de la population masculine, ce qui montre une prévalence croissante avec l’âge et affecte de manière transitoire la majorité des garçons à la puberté. Un déséquilibre entre l’estradiol libre et la testostérone est au cœur de cette condition. Toute condition qui favorisera les effets de l’œstrogène sur les androgènes a le potentiel d’induire une gynécomastie. Les raisons incluent:

• Surproduction absolue d’œstrogènes, qu’il s’agisse d’une tumeur testiculaire ou surrénale, d’une tumeur productrice de gonadotrophines chorioniques humaines (entraînant une augmentation de la production d’œstrogènes) ou d’une aromatisation accrue de la testostérone en œstrogène. Ce dernier processus se produit dans l’obésité et le syndrome d’excès d’aromatase familiale.
• Carence absolue en testostérone, comme on le trouve dans certains états hypogonadaux et chez les patients traités par un traitement de privation hormonale pour le cancer de la prostate. Un récepteur des androgènes qui ne répond pas aura le même effet.
• Augmentation des niveaux de globuline liant les hormones sexuelles, avec une augmentation de la globuline liant les hormones sexuelles liant de préférence la testostérone, diminuant ainsi le rapport testostérone libre sur œstrogène. On pense que ce processus est au cœur de la gynécomastie du vieillissement ainsi que de la thyréotoxicose.
• Maladie rénale et hépatique chronique (probablement liée à l’hypogonadisme et à l’élimination des œstrogènes). Certains médicaments pharmacologiques et récréatifs modifiant le rapport testostérone-œstrogène.

Le bon sens dicte que si un coupable de ce déséquilibre est trouvé, un traitement approprié a le plus de chances d’améliorer la gynécomastie. Cependant, il peut ne pas toujours y avoir de cause claire. Étant donné que la diminution de l’équilibre entre la testostérone et les œstrogènes est au centre de ce problème, toute action qui augmentera l’action de la testostérone ou diminuera l’action des œstrogènes au niveau du récepteur respectif a une chance de succès. Bloquer la conversion de la testostérone en œstrogène avec un inhibiteur de l’aromatase tel que l’anastrozole (option D) serait une telle stratégie.

Cependant, nous savons maintenant que l’estradiol joue un rôle important pour la santé osseuse chez l’homme, et le blocage de la conversion pourrait ainsi entraîner une ostéopénie voire une ostéoporose au fil du temps. Cela est moins susceptible de se produire avec des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes, tels que le raloxifène ou le tamoxifène (option C). En effet, des résultats raisonnables ont été rapportés avec les deux agents, mais jamais pour une période d’étude supérieure à trois mois.

Bien qu’il ait été rapporté que 1% de tous les cancers du sein se trouvent chez les hommes, tous les hommes atteints de gynécomastie n’ont pas besoin d’une mammographie. Les familles atteintes du syndrome de Klinefelter (porteur XXY) ou de mutations du gène BRCA2 à dominante autosomique ont une incidence plus élevée et l’âge moyen est de 71 ans. On s’attendrait généralement à une masse indolore et éventuellement à une décharge sanglante du mamelon. Par conséquent, ce patient n’a pas eu besoin d’une évaluation plus approfondie pour une éventuelle malignité (option A).

Dans ce cas, la gynécomastie avait persisté pendant plus d’un an, la rendant moins sensible aux traitements médicaux. Par conséquent, j’ai référé le patient à un chirurgien plasticien pour une mastectomie bilatérale. L’assurance ne couvre généralement pas la procédure, mais notre programme de résidence en chirurgie plastique a renoncé aux coûts pour ce patient gravement atteint. J’ai aussi appris quelque chose d’intéressant en cours de route: Les chirurgiens préfèrent que le patient ne fume pas et n’utilise pas d’agents vasoconstricteurs (tels que la cocaïne) pour soutenir de manière optimale le processus de guérison.

En ce qui concerne l’option (E): De nombreux patients peuvent en effet être réconfortés par l’information que tant d’autres hommes ont une condition similaire. Cependant, lorsque le problème devient si épineux qu’il crée ou aggrave des problèmes psychiatriques ou l’isolement social, des options de traitement doivent être proposées. Je n’oublierai jamais la gratitude du patient lorsque je lui ai dit que je l’orienterais vers une chirurgie.

Ronald Tamler, MD, PhD, est professeur adjoint à la division d’endocrinologie de la Mount Sinai School of Medicine.