ANATOMIE NORMALE
L’IVC est formée par la confluence des veines iliaques communes au niveau du corps vertébral L5 (Fig. 13-1). Dans l’abdomen, la CVI est généralement située à droite de la ligne médiane et de l’aorte, antérieure à la colonne vertébrale lombaire et thoracique inférieure. L’IVC est une structure postérieure pendant une grande partie de son parcours. L’IVC rétrohépatique réside dans une rainure ou un tunnel dans la zone nue du foie englobée postérieurement par les ligaments suspensifs du foie et du diaphragme. L’IVC sort de l’abdomen par un hiatus diaphragmatique, avec une légère course antérieure avant de s’écouler à travers la paroi inféropostérieure de l’oreillette droite. Il y a fréquemment une lèvre membraneuse à la jonction de l’IVC avec l’oreillette droite, appelée « valve d’Eustache » (Fig. 13-2). La partie supradiaphragmatique de l’IVC est fréquemment intrapéricardique.
L’IVC a généralement une forme ovale en section transversale, mais est facilement déformée par des masses abdominales ou rétropéritonéales adjacentes. Le diamètre moyen de l’IVC infrarénal est d’environ 23 mm, bien que le segment intrarénal soit généralement légèrement plus grand. L’IVC est une structure élastique sans valve qui répond à une augmentation du volume ou de la pression veineuse par dilatation, et à une diminution du volume ou à une augmentation de la pression intra-abdominale par colla-psing. La nature dynamique de l’IVC doit toujours être prise en compte lors de l’interprétation des études d’imagerie ou de la réflexion sur les interventions.
L’IVC est une structure unique du côté droit chez 97 % des individus (tableau 13-1). L’embryologie de l’IVC est complexe en ce sens que les structures antérieures sont appariées et segmentées. Les anomalies de l’IVC peuvent s’expliquer par des aberrations de régression de ces segments. Les trois paires de veines fœtales qui deviennent l’IVC sont le cardinal postérieur, le sous-cardinal et le supracardinal (voir Fig. 13-1). Les veines cardinales postérieures développent normalement complètement, bien que la persistance à droite entraîne un uretère droit rétrocaval. Les veines sous-cardinales forment la CVI intrahépatique et contribuent aux veines rénales et au segment suprarénal de la CVI. La régression de la veine sous-cardinale droite entraîne une continuation azygos ou hémiazygos de l’IVC (Fig. 13-3). Les veines infrarénales IVC et azygos sont dérivées des veines supracardinales. La duplication de l’IVC infrarénale résulte de l’échec de la régression de la veine supracardinale gauche, tandis qu’une IVC du côté gauche résulte de la régression de la veine supracardinale droite (Fig. 13-4). En cas de duplication cavalière, chaque veine iliaque est généralement isolée et s’écoule par son propre IVC, bien que la communication au niveau normal de la confluence puisse également se produire. Le côté gauche d’une IVC dupliquée s’écoule dans la veine rénale gauche, qui traverse ensuite l’aorte à l’emplacement normal pour rejoindre la IVC droite, formant une IVC suprarénale unique normale. Lorsqu’il n’y a qu’une seule IVC du côté gauche, les deux veines iliaques s’écoulent dans la IVC, qui traverse généralement l’aorte au niveau de la veine rénale gauche pour former une IVC suprarénale normalement située (voir Fig. 13-4). Ainsi, à moins d’une anomalie associée des veines sous-cardinales, les IVC dupliquées ou gauches reviennent généralement à la normale au-dessus du niveau des veines rénales.
Les principaux affluents de l’IVC sont les veines iliaques hépatiques, rénales, gonadiques et communes (voir Fig. 13-1). Les plus petits affluents comprennent les veines lombaires, surrénales droites et phréniques. Les veines iliaques communes et externes sont discutées au chapitre 16, et les veines hépatiques au chapitre 14.
Le modèle le plus courant de l’anatomie de la veine rénale est une seule veine de chaque rein, la veine rénale gauche passant en avant entre l’aorte et la SMA pour rejoindre l’IVC en face de la veine rénale droite au niveau du corps vertébral L2 (voir Fig. 12-1). L’orifice de la veine rénale gauche normale est antérieur, tandis que celui de la droite est postérieur. La veine rénale droite est plus courte que la veine rénale gauche, avec des longueurs moyennes de 3 cm et 7 cm, respectivement (Fig. 13-5). Les veines rénales ont rarement des valves, mais se connectent généralement à d’autres veines rétropéritonéales telles que les veines lombaires, azygos et gonadiques. Chez les patients souffrant d’hypertension portale, ces connexions peuvent s’élargir pour permettre le drainage du sang portal des veines gastriques spléniques et courtes dans la veine rénale gauche.
Des variations de l’anatomie veineuse rénale sont présentes chez près de 40 % des individus (voir tableau 13-1). Cela est dû aux relations embryologiques complexes des reins et des veines. Chez le fœtus, les veines sous- et supracardinales forment un réseau de veines qui entourent l’aorte. Lorsque les reins sortent du bassin entre la 6e et la 9e semaine de gestation, ils ont un apport vasculaire en constante évolution. La persistance de l’un de ces éléments veineux peut entraîner une anomalie, dont les veines rénales droites multiples sont les plus fréquentes (28%) (Fig. 13-6). La prochaine anomalie la plus fréquente est une veine rénale gauche circumaortique (5 à 7%), dans laquelle la veine rénale gauche a à la fois une composante préaortique et une composante rétroaortique. Ce dernier peut pénétrer dans l’IVC près du niveau de la veine préaortique normale, ou aussi bas que la confluence des veines iliaques. Chez 3% des individus, une seule veine rénale gauche passe derrière (rétroaortique) l’aorte pour atteindre l’IVC.
Les veines gonadiques remontent du bassin antérieur au muscle psoas en tant que compagnons des artères gonadiques et des uretères. Il y a plusieurs petites anastomoses entre les veines gonadiques et d’autres veines rétropéritonéales sur toute la longueur des vaisseaux. Ce fait est crucial lors de l’examen des interventions de la veine gonadique. La veine gonadique droite s’écoule dans la surface antérieure de l’IVC juste en dessous ou au niveau de la veine rénale droite chez la plupart des individus (voir Fig. 13-1). Dans moins de 10% des cas, la veine gonadique droite se vide directement dans la veine rénale droite. Chez la majorité (> 99%) des individus, la veine gonadique gauche se vide dans la veine rénale gauche juste avant que la veine rénale ne traverse l’aorte. Rarement, la veine gonadique gauche se vide directement dans l’IVC. Habituellement, une valve est présente juste au niveau ou en dessous de l’orifice des veines gonadiques.
Quatre à cinq paires de veines lombaires drainent la colonne vertébrale et la musculature environnante. Ces veines se vident dans l’aspect postérolatéral de l’IVC au niveau des corps vertébraux L4–L1. Les veines lombaires s’anastomosent avec les veines lombaires ascendantes, structures appariées qui se trouvent profondément aux muscles du psoas, parallèlement à l’IVC (Fig. 13-7). Les veines lombaires ascendantes proviennent de l’aspect supérieur des veines iliaques communes. Dans le thorax, les veines lombaires ascendantes deviennent la veine azygos à droite et la veine hémiazygos à gauche. Les veines lombaires ascendantes s’interconnectent avec d’autres veines rétropéritonéales, telles que les veines intercostales et rénales.
Les structures pelviennes s’écoulent à travers des veines nommées analogues aux artères qui alimentent les mêmes structures anatomiques. Les veines fessières supérieures, fessières inférieures et obturatrices fusionnent dans les veines iliaques internes, qui s’écoulent dans la veine iliaque commune. Les structures viscérales du bassin s’écoulent par les veines rectales moyenne et inférieure (également appelées hémorroïdaires), vésicales, utérines, vaginales et prostatiques. Ces veines sont toutes interconnectées les unes avec les autres, de sorte qu’un étiquetage précis des structures n’est pas toujours possible. De plus, la veine hémorroïdaire moyenne s’anastomose avec le système veineux portail à travers la veine hémorroïdaire supérieure.
Le drainage veineux du pénis se fait par les veines dorsales profondes et superficielles. La veine profonde s’écoule vers les veines iliaques crurales, périprostatiques et finalement internes, tandis que la veine superficielle s’écoule vers la veine saphène supérieure via la veine pudendale externe (Fig. 13-8). Le testicule s’écoule initialement dans le plexus pampiniforme, un complexe de sinus veineux contenu dans le scrotum. Cela fusionne dans la veine spermatique interne (gonadique), qui pénètre dans la veine rénale à gauche et la CVI à droite. Des valves sont généralement présentes dans ces veines (voir fig. 13-1). Un drainage veineux supplémentaire est fourni par des branches vers la veine pudendale externe (et par la suite vers la veine saphène supérieure), la veine du canal déférent (et par la suite vers la veine iliaque interne) et la veine crémastérique (et par la suite vers la veine iliaque externe). De plus, la veine spermatique interne peut communiquer avec les veines portales et périrénales. La veine spermatique interne est un vaisseau unique chez seulement environ 50% des individus.
L’utérus a un plexus veineux proéminent qui s’écoule à travers les ligaments larges vers les veines utérines. Les veines utérines s’écoulent dans les veines iliaques internes. Pendant la grossesse, le plexus utérin se dilate énormément. Le plexus utérin communique avec les veines ovariennes (gonades), qui s’écoulent dans la veine cave inférieure au niveau des veines rénales. Des valves sont présentes dans 85% des veines ovariennes gauches et 95% des veines ovariennes droites. D’une manière analogue aux veines spermatiques internes, les veines ovariennes peuvent être simples ou multiples et avoir de multiples communications avec d’autres veines rétropéritonéales (Fig. 13-9).
Les glandes surrénales sont chacune drainées par une seule veine chez la majorité des individus. Les deux veines surrénales communiquent avec les veines capsulaires rénales et rétropéritonéales. Les veines surrénales multiples sont l’exception, mais se produisent. La veine surrénale droite se vide directement dans l’IVC à environ 2 à 4 cm au-dessus de la veine rénale droite, généralement au niveau de la 12e côte (voir Fig. 13-1). L’orifice de la veine est situé sur la paroi postéro-latérale de l’IVC. Rarement une petite veine hépatique accessoire s’écoule dans la veine surrénale droite, ou vice versa. La veine surrénale gauche s’écoule dans l’aspect supérieur de la veine rénale gauche à 3–5cm de l’IVC. La veine phrénique inférieure gauche forme un tronc commun avec la veine surrénale gauche avant de rejoindre la veine rénale. L’emplacement de la veine surrénale gauche est extrêmement constant, mais dans des cas inhabituels, la veine peut s’écouler directement dans l’IVC.