NORMAL anatomi
IVC bildas av sammanflödet av de vanliga iliac venerna vid nivån av L5-ryggkroppen (Fig. 13-1). I buken är IVC vanligtvis placerad till höger om mittlinjen och aortan, främre mot ländryggen och nedre bröstkorgen. IVC är en bakre struktur för mycket av sin kurs. Den retrohepatiska IVC ligger i ett spår eller tunnel i det nakna området i levern som omfattas bakåt av suspensiva ledband i levern och membranet. IVC lämnar buken genom en diafragmatisk paus, med en liten främre kurs innan den dräneras genom den högra atriumets inferoposteriorvägg. Ofta finns det en membranös läpp vid korsningen av IVC med det högra atriumet, benämnt ”Eustachionventilen” (Fig. 13-2). Den supradiaphragmatiska delen av IVC är ofta intraperikardiell.
IVC har vanligtvis en oval form i tvärsnitt, men deformeras lätt av intilliggande buk-eller retroperitoneala massor. Medeldiametern för infrarenal IVC är ungefär 23 mm, även om det intrarenala segmentet vanligtvis är något större. IVC är en ventillös, elastisk struktur som svarar på ökad venös volym eller tryck genom dilatation och minskad volym eller ökat intraabdominalt tryck genom kolla-psing. IVC: s dynamiska karaktär bör alltid beaktas vid tolkning av bildstudier eller övervägande av interventioner.
IVC är en enkel, högersidig struktur hos 97% av individerna (tabell 13-1). IVC: s embryologi är komplex genom att de tidigare strukturerna är parade och segmenterade. Anomalier av IVC kan förklaras av avvikelser av regression av dessa segment. De tre paren av fostervener som blir IVC är den bakre kardinalen, subkardinal och suprakardinal (se Fig. 13-1). De bakre kardinalvenerna involverar normalt helt, även om uthållighet till höger resulterar i en retrocaval höger urinledare. De subkardinala venerna bildar det intrahepatiska IVC och bidrar till njurarna och det suprarenala segmentet i IVC. Regression av den högra subkardinala venen resulterar i azygos eller hemiazygos fortsättning av IVC (Fig. 13-3). Infrarenal IVC och azygos vener härrör från suprakardinala vener. Duplicering av infrarenal IVC är resultatet av misslyckande av regression av vänster suprakardinal ven, medan en vänstersidig IVC är resultatet av regression av höger suprakardinal ven (Fig. 13-4). När det finns kavalduplikation isoleras varje iliac ven vanligtvis och dräneras genom sin egen IVC, även om kommunikation vid normal nivå av sammanflödet också kan uppstå. Den vänstra sidan av en duplicerad IVC dränerar in i den vänstra njurvenen, som sedan korsar aortan på den normala platsen för att gå med i höger IVC och bilda en normal enda suprarenal IVC. När det bara finns en enda vänstersidig IVC, rinner båda iliac venerna in i IVC, som vanligtvis korsar aortan vid nivån på den vänstra njurvenen för att bilda en normalt placerad suprarenal IVC (se Fig. 13-4). Således, om det inte finns en associerad anomali hos de subkardinala venerna, återgår duplicerade eller vänstersidiga IVC vanligtvis till normala över njurvenernas nivå.
de viktigaste bifloderna till IVC är lever -, njur -, gonadala och vanliga iliac vener (se Fig. 13-1). Mindre bifloder inkluderar ländryggen, höger binjur och freniska vener. De vanliga och yttre iliac venerna diskuteras i kapitel 16 och levervenerna i kapitel 14.
det vanligaste mönstret för renal venanatomi är en enda ven från varje njure, med den vänstra njurvenen som passerar framåt mellan aorta och SMA för att gå med i IVC motsatt den högra njurvenen vid nivån av L2-ryggkroppen (se Fig. 12-1). Öppningen av den normala vänstra njurvenen är främre, medan den högra är bakre. Den högra njurvenen är kortare än vänster, med genomsnittliga längder på 3 cm respektive 7 cm (Fig. 13-5). Njurvener har sällan ventiler, men ansluter vanligtvis till andra retroperitoneala vener som ländryggen, azygos och gonadala vener. Hos patienter med portalhypertension kan dessa anslutningar förstoras för att möjliggöra dränering av portalblod från mjälten och korta magvener i den vänstra njurvenen.
variationer i renal venanatomi förekommer hos nästan 40% av individerna (se tabell 13-1). Detta beror på de komplexa embryologiska relationerna mellan njurarna och venerna. I fostret bildar sub-och suprakardinala vener en bana av vener som omger aortan. När njurarna stiger ut ur bäckenet mellan 6: e och 9: e graviditetsveckan har de en ständigt föränderlig kärlförsörjning. Persistens av något av dessa venösa element kan resultera i en anomali, varav flera högra njurår är de vanligaste (28%) (Fig. 13-6). Den näst vanligaste anomali är en circumaortisk vänster njurven (5-7%), där den vänstra njurvenen har både en preaortisk och en retroaortisk komponent. Den senare kan komma in i IVC nära nivån på den normala preaortiska venen, eller så låg som sammanflödet av iliac venerna. Hos 3% av individerna passerar en enda vänster njurven bakom (retroaortisk) aorta för att nå IVC.
gonadalvenerna stiger upp från bäckenet anterior till psoas-muskeln som följeslagare i gonadalartärerna och urinledarna. Det finns flera små anastomoser mellan gonadalvenerna och andra retroperitoneala vener längs hela längden av kärlen. Detta faktum är avgörande när man överväger gonadala veninterventioner. Den högra gonadalvenen dränerar in i den främre ytan av IVC strax under eller i nivå med den högra njurvenen hos de flesta individer (Se Fig. 13-1). Hos färre än 10% töms den högra gonadala venen direkt i den högra njurvenen. I majoriteten (> 99%) av individerna töms den vänstra gonadala venen i den vänstra njurvenen strax innan njurvenen korsar aortan. Sällan töms den vänstra gonadalvenen direkt i IVC. Vanligtvis finns det en ventil som finns precis vid eller under öppningen av gonadalvenerna.
fyra till fem par ländryggen dränerar ryggraden och den omgivande muskulaturen. Dessa vener töms i den posterolaterala aspekten av IVC vid nivåerna av L4–L1 ryggkropparna. Ländryggen anastomos med de stigande ländryggen, Parade strukturer som ligger djupt mot psoas-musklerna, parallellt med IVC (Fig. 13-7). De stigande ländryggen kommer från den överlägsna aspekten av de vanliga iliac venerna. I bröstkorgen blir de stigande ländryggen azygosvenen till höger och hemiazygosvenen till vänster. De stigande ländryggen förbinder sig med andra retroperitoneala vener, såsom interkostala och njurvener.
bäckenstrukturerna dräneras genom vener som heter analoga med artärerna som levererar samma anatomiska strukturer. De överlägsna gluteala, underlägsna gluteala och obturatorvenerna samlas i de inre iliacvenerna, som dräneras i den gemensamma iliacvenen. De viscerala strukturerna i bäckenet dräneras av mitten och underlägsen rektal (även känd som hemorrhoidal), vesikala, livmoder -, vaginala och prostatiska vener. Dessa vener är alla sammankopplade med varandra, så att exakt märkning av strukturer inte alltid är möjlig. Dessutom anastomoser den mellersta hemorroida venen med det portala venösa systemet genom den överlägsna hemorroida venen.
den venösa dräneringen av penis är genom de djupa dorsala och ytliga dorsala venerna. Den djupa venen dränerar till crural, periprostatiska och slutligen inre iliac vener, medan den ytliga venen dränerar till den större saphenösa venen via den yttre pudendala venen (Fig. 13-8). Testikeln dränerar initialt in i pampiniform plexus, ett komplex av venösa bihålor som finns i pungen. Detta samlas in i den inre spermatiska (gonadala) venen, som kommer in i njurvenen till vänster och IVC till höger. Ventiler finns vanligtvis i dessa vener (se Fig. 13-1). Ytterligare venös dränering tillhandahålls av grenar till den yttre pudendala venen (och därefter till den större saphenösa venen), ductus deferens venen (och därefter till den inre iliacvenen) och den kremasteriska venen (och därefter till den yttre iliacvenen). Dessutom kan den inre spermatiska venen kommunicera med portalen och perirenala venerna. Den inre spermatiska venen är ett enda kärl hos endast cirka 50% av individerna.
livmodern har en framträdande venös plexus som dränerar genom de breda ligamenten till livmodervenerna. Livmodervenerna rinner ut i de inre iliacvenerna. Under graviditeten utvidgas livmoderplexus enormt. Uterine plexus kommunicerar med äggstockarna (gonadala) venerna, som dränerar in i den sämre vena cava vid nivån av njurarna. Ventiler finns i 85% av vänster och 95% av höger äggstocksår. På ett sätt som är analogt med de inre spermatiska venerna kan äggstocksvenerna vara enkla eller multipla och ha flera kommunikationer med andra retroperitoneala vener (Fig. 13-9).
binjurarna dräneras vardera av en enda ven hos majoriteten av individerna. Båda binjurarna kommunicerar med njurkapslar och retroperitoneala vener. Flera binjurar är undantaget,men förekommer. Den högra binjurvenen töms direkt i IVC cirka 2-4 cm ovanför den högra njurvenen, vanligtvis vid nivån på den 12: e ribben (se Fig. 13-1). Venens öppning ligger på IVC: s posterolaterala vägg. Sällan rinner en liten tillbehörsleverven i höger binjur, eller vice versa. Den vänstra binjuren rinner ut i den överlägsna aspekten av den vänstra njurvenen 3-5 cm från IVC. Den vänstra inferior phrenic venen bildar en gemensam stam med den vänstra binjurvenen innan den ansluter sig till njurvenen. Placeringen av den vänstra binjurvenen är extremt konstant, men i ovanliga fall kan venen rinna direkt in i IVC.