NORMAL ANATOMY
the IVC is formed by the confluence of the common iliac veins at the level of the L5 vertebral body (Fig. 13-1). No abdômen, o IVC é geralmente localizado à direita da linha média e da aorta, anterior à lombar e inferior coluna torácica. A IVC é uma estrutura posterior para grande parte de seu curso. A IVC Retro-hepática reside em um sulco ou túnel na área nua do fígado englobado posteriormente por ligamentos suspensórios do fígado e do diafragma. O IVC sai do abdômen através de um hiato diafragmático, com um curso anterior ligeiro antes de drenar através da parede inferoposterior do átrio direito. Frequentemente há um lábio membranoso na junção da IVC com o átrio direito, chamado de “válvula Eustáquio” (Fig. 13-2). A porção supradiafragmática da CIV é frequentemente intrapericárdica.
a CIV tem normalmente uma forma oval na secção transversal, mas é facilmente deformada por massas abdominais adjacentes ou retroperitoneais. O diâmetro médio da IVC infrarenal é de aproximadamente 23mm, embora o segmento intra-renal seja geralmente um pouco maior. A IVC é uma estrutura elástica sem valor que responde ao aumento do volume ou pressão venosa por dilatação, e diminuição do volume ou aumento da pressão intraabdominal por colla-psing. A natureza dinâmica da CIV deve ser sempre considerada na interpretação de estudos de imagem ou na contemplação de intervenções.
a CIV é uma estrutura única, de lado direito, em 97% dos indivíduos (tabela 13-1). A embriologia do IVC é complexa na medida em que as estruturas prévias são emparelhadas e segmentadas. As anomalias da CIV podem ser explicadas por aberrações da regressão destes segmentos. Os três pares de veias fetais que se tornam o IVC são o cardeal posterior, o subcardinal e o supracardinal(ver Fig. 13-1). As veias cardinais posteriores normalmente involutam completamente, embora a persistência à direita resulte em um ureter direito retrocaval. As veias subcardinais formam a IVC intra-hepática, e contribuem para o segmento renal e suprarenal da IVC. A regressão da veia subcardinal direita resulta na continuação azygos ou hemiazygos da CIV (Fig. 13-3). A IVC infrarenal e as veias azygos são derivadas das veias supracardinais. A duplicação da IVC infrarenal resulta de falha da regressão da veia supra-Cardinal esquerda, enquanto uma IVC do lado esquerdo resulta da regressão da veia supra-Cardinal direita(Fig. 13-4). Quando há duplicação caval, cada veia ilíaca é geralmente isolada e drena através de sua própria IVC, embora a comunicação ao nível normal da confluência também pode ocorrer. O lado esquerdo de uma IVC duplicada drena para a veia renal esquerda, que depois atravessa a aorta no local normal para ligar a IVC direita, formando uma IVC supra-renal normal. Quando existe apenas uma CIV do lado esquerdo, ambas as veias ilíacas drenam para a CIV, que normalmente atravessa a aorta ao nível da veia renal esquerda para formar uma CIV supra-renal normalmente localizada (ver Fig. 13-4). Assim, a menos que haja uma anomalia associada das veias subcardinais, os IVCs duplicados ou do lado esquerdo geralmente revertem para o normal acima do nível das veias renais.Os principais afluentes da IVC são as veias hepáticas, renais, gonadais e ilíacas comuns (ver Fig. 13-1). Os afluentes menores incluem as veias lombar, supra-renal direita e frenica. As veias ilíacas comuns e externas são discutidas no Capítulo 16, e as veias hepáticas no Capítulo 14.
o padrão mais comum de anatomia da veia renal é uma única veia de cada rim, com a veia renal esquerda passando pela artéria anterior entre a aorta e o SMA para unir a IVC em frente à veia renal direita ao nível do corpo vertebral L2 (ver Fig. 12-1). O orifício da veia renal esquerda normal é anterior, enquanto o da direita é posterior. A veia renal direita é mais curta que a esquerda, com comprimentos médios de 3cm e 7cm, respectivamente(Fig. 13-5). As veias renais raramente têm válvulas, mas geralmente conectam-se a outras veias retroperitoneais, tais como as veias lombar, azygos e gonadais. Em doentes com hipertensão portal estas ligações podem aumentar para permitir a drenagem do sangue portal a partir das veias esplénicas e gástricas curtas para a veia renal esquerda.
estão presentes variações na anatomia da veia renal em quase 40% dos indivíduos (Ver Tabela 13-1). Isto é devido às complexas relações embriológicas dos rins e das veias. No feto, as veias sub e supracardinais formam uma teia de veias que cercam a aorta. À medida que os rins sobem da pélvis entre as 6ª e 9ª semanas de gestação, eles têm uma constante mudança de suprimento vascular. A persistência de qualquer um destes elementos venosos pode resultar em uma anomalia, das quais múltiplas veias renais direitas são as mais comuns (28%) (Fig. 13-6). A próxima anomalia mais comum é uma veia renal esquerda circunaórtica (5-7%), na qual a veia renal esquerda tem tanto um componente preaórtico quanto um componente retroaórtico. Este último pode entrar na IVC próximo ao nível da veia preaórtica normal, ou tão baixo quanto a confluência das veias ilíacas. Em 3% dos indivíduos, uma única veia renal esquerda passa para trás (retroaórtica) da aorta para atingir a CIV.
as veias gonadais ascendem da pélvis anterior ao músculo psoas como companheiros das artérias gonadais e dos uretros. Existem múltiplas anastomoses pequenas entre as veias gonadais e outras veias retroperitoneais ao longo de todo o comprimento dos vasos. Este fato é crucial quando se considera intervenções na veia gonadal. A veia gonadal direita drena para a superfície anterior da IVC logo abaixo, ou ao nível da veia renal direita na maioria dos indivíduos (ver Fig. 13-1). Em menos de 10% a veia gonadal direita esvazia directamente para a veia renal direita. Na maioria dos indivíduos (>99%), a veia gonadal esquerda esvazia-se na veia renal esquerda pouco antes da veia renal atravessar a aorta. Raramente, a veia gonadal esquerda esvazia diretamente para a IVC. Normalmente, há uma válvula presente apenas em ou abaixo do orifício das veias gonadais.
quatro a cinco pares de veias lombares drenam a coluna vertebral e a massa muscular envolvente. Estas veias esvaziam – se para o aspecto posterolateral da IVC nos níveis dos corpos vertebrais L4–L1. As veias lombares anastomose com as veias lombares ascendentes, emparelhadas estruturas que se encontram profundamente nos músculos psoas, paralelas à IVC (Fig. 13-7). As veias lombares ascendentes originam-se do aspecto superior das veias ilíacas comuns. No tórax, as veias lombares ascendentes tornam-se a veia azygos à direita e a veia hemiazygos à esquerda. As veias lombares ascendentes interconectam-se com outras veias retroperitoneais, tais como as veias intercostais e renais.
as estruturas pélvicas drenam através de veias que são chamadas análogas às artérias que fornecem as mesmas estruturas anatômicas. O glúteo superior, o glúteo inferior, e as veias obturadoras coalescem nas veias ilíacas internas, que drenam para a veia ilíaca comum. As estruturas viscerais da pélvis drenam pelo retal médio e inferior (também conhecido como hemorroidal), veias vesicais, uterinas, vaginais e prostáticas. Estas veias estão todas interligadas entre si, de modo que a rotulagem precisa de estruturas nem sempre é possível. Além disso, a veia hemorroidal média anastomose com o sistema venoso portal através da veia hemoroidal superior.
a drenagem venosa do pénis é através das veias dorsais profundas e dorsais superficiais. A veia profunda drena para a crural, periprostática e, em última análise, veias ilíacas internas, enquanto a veia superficial drena para a veia safena maior através da veia pudendal externa (Fig. 13-8). O testículo drena inicialmente para o plexo pampiniforme, um complexo de seios venosos contidos no escroto. Esta liga-se na veia espermática interna (gonadal), que entra na veia renal à esquerda e na IVC à direita. As válvulas estão geralmente presentes nestas veias(ver Fig. 13-1). A drenagem venosa adicional é fornecida por ramos para a veia pudendal externa (e, posteriormente, para a veia safena maior), a veia ductus deferens (e, posteriormente, para a veia ilíaca interna), e a veia cremastérica (e, posteriormente, para a veia ilíaca externa). Além disso, a veia espermática interna pode se comunicar com as veias portal e perirenal. A veia espermática interna é um único vaso em apenas cerca de 50% dos indivíduos.
o útero tem um plexo venoso proeminente que drena através dos ligamentos largos para as veias uterinas. As veias uterinas drenam para as veias ilíacas internas. Durante a gravidez, o plexo uterino dilata enormemente. O plexo uterino comunica com as veias ováricas (gonadais), que drenam para a veia cava inferior ao nível das veias renais. As válvulas estão presentes em 85% das veias ováricas esquerdas e 95% das veias ováricas direitas. De forma análoga às veias espermáticas internas, as veias ováricas podem ser únicas ou múltiplas, e ter múltiplas comunicações com outras veias retroperitoneais (Fig. 13-9).
as glândulas supra-renais são drenadas por uma única veia na maioria dos indivíduos. Ambas as veias supra-renais comunicam com as veias capsulares renais e retroperitoneais. As veias supra-renais múltiplas são a excepção, mas ocorrem. A veia adrenal direita esvazia diretamente para a IVC cerca de 2-4cm acima da veia renal direita, geralmente no nível da 12ª costela(ver Fig. 13-1). O orifício da veia está localizado na parede posterolateral da IVC. Raramente uma veia hepática acessória drena para a veia supra-renal direita, ou vice-versa. A veia adrenal esquerda drena para o aspecto superior da veia renal esquerda 3-5cm da IVC. A veia frenética inferior esquerda forma um tronco comum com a veia supra-renal esquerda antes de se juntar à veia renal. A localização da veia adrenal esquerda é extremamente constante, mas em casos incomuns a veia pode drenar diretamente para a IVC.