Il trattamento di un paziente con ginecomastia

Numero: aprile 2008

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Ronald Tamler

49-anno-vecchio uomo Ispanico è riferito a me dal suo medico di base per la valutazione della ginecomastia. Aveva notato per la prima volta simmetricamente aumentato le dimensioni del seno all’età di 15 anni e si sentiva depresso e socialmente stigmatizzato a causa di ciò. Aveva anche notato un aumento della crescita due anni fa, ma nessuno ultimamente. Il paziente ha dichiarato di avere una buona libido e nessuna disfunzione erettile. Ha negato la galattorrea o la scarica sanguinolenta dai suoi capezzoli. Ha anche negato il dolore al seno o grumi.

Altra storia medica consisteva in depressione, disturbo bipolare diagnosticato di recente e una storia remota di frattura della tibia sinistra. Farmaci inclusi bromproprian hydrocholride (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naprossene e lamotrigina (Lamictal, GlaxoSmithKline), che era stato iniziato solo sei mesi prima. Non stava ingerendo integratori alimentari o farmaci da banco.

Il paziente viveva in una struttura di riabilitazione di droga con altri giovani a causa di una precedente dipendenza da cocaina, e veniva preso in giro per i suoi seni pendenti (questo peggiorava significativamente i suoi disturbi psichiatrici). Non faceva più uso di droghe, fumava cinque sigarette al giorno e negava l’uso di alcol.

L’esame fisico era notevole per l’uomo di mezza età depresso con seni simmetrici pendenti e vera ginecomastia (cioè, il tessuto mammario era palpabile). Egli è 5 ft 6 in, 196 lb, e aveva la pressione sanguigna normale e la frequenza cardiaca. Normale crescita e distribuzione dei capelli maschili, esame urogenitale notevole per la dimensione testicolare sul lato piccolo del normale (circa 13 cc a 15 cc bilateralmente).

Il testosterone totale del paziente era normale a 505 ng / dL, T libero basso-normale a 8 ng / dL, estradiolo alto a 40 pg / mL. L’ormone luteinizzante, l’ormone follicolo-stimolante, la prolattina, l’ormone stimolante la tiroide, il T 4 libero, il deidroepiandrosterone, la gonadotropina corionica umana e il profilo chimico con valori epatici erano normali.

49-year-old uomo ispanico di cui per la valutazione di ginecomastia.

Fonte: Ronald Tamler

Qual è il modo migliore per gestire la ginecomastia di questo paziente?

1. Accompagnalo al reparto di radiologia e fagli fare una mammografia sul posto.
2. Rivolgilo a un chirurgo plastico per mastectomia sottocutanea bilaterale e spiega che l’assicurazione normalmente non coprirà il costo dell’intervento.
3. Prescrivere raloxifene (Evista, Lilly) 60 mg al giorno o tamoxifene 20 mg al giorno.
4. Prescrivere anastrozolo (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg al giorno.
5. Rimandalo dal medico di base e spiega che dovrà vivere con la sua ginecomastia.

CASO DISCUSSIONE

La risposta è B. Questo paziente ha ginecomastia. È molto comune e colpisce circa la metà della popolazione maschile, dimostrando una prevalenza crescente con l’età e che colpisce transitoriamente la maggior parte dei ragazzi nella pubertà. Uno squilibrio tra estradiolo libero e testosterone è al centro di questa condizione. Qualsiasi condizione che favorirà gli effetti degli estrogeni rispetto agli androgeni ha il potenziale di indurre ginecomastia. I motivi includono:

• Sovrapproduzione assoluta di estrogeni, sia da un tumore testicolare o surrenale, un tumore che produce gonadotropina corionica umana (che porta ad un aumento della produzione di estrogeni) o ad un aumento dell’aromatizzazione del testosterone-estrogeno. Quest’ultimo processo avviene nell’obesità e nella sindrome da eccesso di aromatasi familiare.
• Carenza assoluta di testosterone, come si trova in alcuni stati ipogonadici e pazienti trattati con terapia di privazione ormonale per il cancro alla prostata. Un recettore degli androgeni non risponde avrà lo stesso effetto.
• Aumento dei livelli di globulina legante l’ormone sessuale, con aumento della globulina legante l’ormone sessuale che lega preferibilmente il testosterone, diminuendo così il rapporto tra testosterone libero e estrogeni. Questo processo è pensato per essere al centro di ginecomastia di invecchiamento così come con tireotossicosi.
• Malattia renale ed epatica cronica (probabilmente correlata all’ipogonadismo e all’eliminazione degli estrogeni). Alcuni farmaci farmacologici e ricreativi che alterano il rapporto testosterone-estrogeni.

Il buon senso impone che se viene trovato un colpevole per questo squilibrio, un trattamento appropriato ha le maggiori possibilità di migliorare la ginecomastia. Tuttavia, potrebbe non esserci sempre una causa chiara. Poiché il testosterone diminuito all’equilibrio dell’estrogeno è al centro di questo problema, tutta l’azione che aumenterà l’azione del testosterone o diminuirà l’azione dell’estrogeno al rispettivo ricevitore ha una probabilità di successo. Bloccare la conversione del testosterone in estrogeno con un inibitore dell’aromatasi come l’anastrozolo (opzione D) sarebbe una tale strategia.

Tuttavia, ora sappiamo che l’estradiolo svolge un ruolo significativo per la salute delle ossa negli uomini, e bloccando la conversione potrebbe quindi portare a osteopenia o addirittura osteoporosi nel tempo. Ciò è meno probabile accadere con i modulatori selettivi del ricevitore dell’estrogeno, quali il raloxifene o il tamoxifene (opzione C ). In effetti, sono stati riportati risultati ragionevoli con entrambi gli agenti, ma mai per un periodo di studio superiore a tre mesi.

Sebbene sia stato riportato che l ‘ 1% di tutti i tumori al seno si trovano negli uomini, non tutti gli uomini con ginecomastia richiedono una mammografia. Le famiglie con sindrome di Klinefelter (XXY carrier) o mutazioni nel gene BRCA2 autosomico-dominante hanno un’incidenza più elevata e l’età media è di 71 anni. Ci si aspetterebbe in genere un nodulo indolore e possibilmente una scarica sanguinolenta dal capezzolo. Pertanto, questo paziente non ha richiesto ulteriori valutazioni per una possibile neoplasia maligna (opzione A).

In questo caso, la ginecomastia era persistita per più di un anno, rendendola meno suscettibile alle cure mediche. Pertanto, ho indirizzato il paziente a un chirurgo plastico per la mastectomia bilaterale. L’assicurazione in genere non copre la procedura, ma il nostro programma di residenza di chirurgia plastica ha rinunciato al costo per questo paziente gravemente afflitto. Ho anche imparato qualcosa di interessante lungo la strada: I chirurghi preferiscono che il paziente non fumi o usi agenti vasocostrittori (come la cocaina) per supportare in modo ottimale il processo di guarigione.

Per quanto riguarda l’opzione (E): Molti pazienti possono davvero essere confortati con l’informazione che tanti altri uomini hanno una condizione simile. Tuttavia, quando il problema diventa così fastidioso da creare o peggiorare problemi psichiatrici o isolamento sociale, è necessario offrire opzioni di trattamento. Non dimenticherò mai la gratitudine del paziente quando gli ho detto che lo avrei indirizzato alla chirurgia.

Ronald Tamler, MD, PhD, è un assistente professore nella Divisione di Endocrinologia presso la Mount Sinai School of Medicine.