ANATOMIA NORMALE
La IVC è formata dalla confluenza delle vene commonache comuni a livello del corpo vertebrale L5 (Fig. 13-1). Nell’addome, l’IVC si trova solitamente a destra della linea mediana e dell’aorta, anteriore alla colonna vertebrale toracica lombare e inferiore. L’IVC è una struttura posteriore per gran parte del suo corso. L’IVC retroepatico risiede in una scanalatura o tunnel nella zona nuda del fegato racchiuso posteriormente da legamenti sospensivi del fegato e del diaframma. L’IVC esce dall’addome attraverso una pausa diaframmatica, con un leggero decorso anteriore prima di drenare attraverso la parete inferoposteriore dell’atrio destro. Spesso c’è un labbro membranoso alla giunzione dell’IVC con l’atrio destro, chiamato “valvola di Eustachio” (Fig. 13-2). La porzione sopradiaframmatica dell’IVC è spesso intrapericardica.
L’IVC ha tipicamente una forma ovale in sezione trasversale, ma è facilmente deformabile dalle masse addominali o retroperitoneali adiacenti. Il diametro medio dell’IVC infrarenale è di circa 23 mm, sebbene il segmento intrarenale sia solitamente leggermente più grande. L’IVC è una struttura elastica senza valvole che risponde all’aumento del volume venoso o alla pressione mediante dilatazione e alla diminuzione del volume o all’aumento della pressione intraaddominale mediante colla. La natura dinamica dell’IVC deve sempre essere presa in considerazione quando si interpretano studi di imaging o si contemplano interventi.
L’IVC è una singola struttura a destra nel 97% degli individui (Tabella 13-1). L’embriologia dell’IVC è complessa in quanto le strutture antecedenti sono accoppiate e segmentate. Le anomalie dell’IVC possono essere spiegate da aberrazioni di regressione di questi segmenti. Le tre coppie di vene fetali che diventano l’IVC sono il cardinale posteriore, il subcardinale e il supracardinale (vedi Fig. 13-1). Le vene cardinali posteriori normalmente evolvono completamente, anche se la persistenza a destra si traduce in un uretere destro retrocavale. Le vene subcardinali formano la IVC intraepatica e contribuiscono alle vene renali e al segmento soprarenale della IVC. La regressione della vena subcardinale destra provoca la continuazione di azygos o hemiazygos dell’IVC (Fig. 13-3). La IVC infrarenale e le vene azygos sono derivate dalle vene sopracardinali. La duplicazione della IVC infrarenale deriva dal fallimento della regressione della vena supracardinale sinistra, mentre una IVC sinistra deriva dalla regressione della vena supracardinale destra (Fig. 13-4). Quando c’è duplicazione cavale, ogni vena iliaca è solitamente isolata e drena attraverso il proprio IVC, sebbene possa verificarsi anche una comunicazione al livello normale della confluenza. Il lato sinistro di un IVC duplicato drena nella vena renale sinistra, che poi attraversa l’aorta nella posizione normale per unirsi al IVC destro, formando un normale singolo IVC soprarenale. Quando c’è solo un singolo IVC sinistro, entrambe le vene iliache drenano nell’IVC, che di solito attraversa l’aorta a livello della vena renale sinistra per formare un IVC soprarenale normalmente localizzato (vedi Fig. 13-4). Pertanto, a meno che non vi sia un’anomalia associata delle vene subcardinali, le IVC duplicate o sul lato sinistro di solito ritornano alla normalità al di sopra del livello delle vene renali.
I principali affluenti dell’IVC sono le vene hepaticache epatiche, renali, gonadiche e comuni (vedi Fig. 13-1). Gli affluenti più piccoli includono le vene lombari, surrenali e freniche. Le vene commonache comuni ed esterne sono discusse nel Capitolo 16 e le vene epatiche nel capitolo 14.
Il modello più comune di anatomia della vena renale è una singola vena da ciascun rene, con la vena renale sinistra che passa anteriormente tra l’aorta e la SMA per unirsi alla IVC di fronte alla vena renale destra a livello del corpo vertebrale L2 (vedi Fig. 12-1). L’orifizio della normale vena renale sinistra è anteriore, mentre quello della destra è posteriore. La vena renale destra è più corta della sinistra, con lunghezze medie di 3 cm e 7 cm, rispettivamente (Fig. 13-5). Le vene renali raramente hanno valvole, ma comunemente si collegano ad altre vene retroperitoneali come le vene lombari, azygos e gonadiche. Nei pazienti con ipertensione portale queste connessioni possono ingrandirsi per consentire il drenaggio del sangue portale dalle vene spleniche e gastriche corte nella vena renale sinistra.
Variazioni nell’anatomia della vena renale sono presenti in quasi il 40% degli individui (vedere Tabella 13-1). Ciò è dovuto alle complesse relazioni embriologiche dei reni e delle vene. Nel feto, le vene sub-e sopracardinali formano una rete di vene che circondano l’aorta. Quando i reni escono dal bacino tra la 6a e la 9a settimana di gestazione, hanno una fornitura vascolare in continua evoluzione. La persistenza di uno qualsiasi di questi elementi venosi può causare un’anomalia, di cui le vene renali multiple giuste sono le più comuni (28%) (Fig. 13-6). La successiva anomalia più comune è una vena renale sinistra circumaortica (5-7%), in cui la vena renale sinistra ha sia una componente preaortica che retroaortica. Quest’ultimo può entrare nell’IVC vicino al livello della normale vena preaortica o alla confluenza delle vene iliache. Nel 3% degli individui una singola vena renale sinistra passa dietro (retroaortica) l’aorta per raggiungere la IVC.
Le vene gonadiche ascendono dal bacino anteriore al muscolo psoas come compagni delle arterie gonadiche e degli ureteri. Ci sono più piccole anastomosi tra le vene gonadiche e altre vene retroperitoneali lungo l’intera lunghezza dei vasi. Questo fatto è cruciale quando si considerano gli interventi della vena gonadica. La vena gonadica destra drena nella superficie anteriore della IVC appena sotto, o al livello della vena renale destra nella maggior parte degli individui (vedi Fig. 13-1). In meno del 10% la vena gonadica destra si svuota direttamente nella vena renale destra. Nella maggior parte (>99%) degli individui la vena gonadica sinistra si svuota nella vena renale sinistra appena prima che la vena renale attraversi l’aorta. Raramente, la vena gonadica sinistra si svuota direttamente nell’IVC. Di solito, c’è una valvola presente appena a o sotto l’orifizio delle vene gonadiche.
Quattro o cinque paia di vene lombari drenano la colonna vertebrale e la muscolatura circostante. Queste vene si svuotano nell’aspetto posterolaterale dell’IVC ai livelli dei corpi vertebrali L4–L1. Le vene lombari si anastomizzano con le vene lombari ascendenti, strutture accoppiate che giacciono in profondità ai muscoli psoas, parallele all’IVC (Fig. 13-7). Le vene lombari ascendenti provengono dall’aspetto superiore delle vene commonache comuni. Nel torace, le vene lombari ascendenti diventano la vena azygos a destra e la vena hemiazygos a sinistra. Le vene lombari ascendenti si interconnettono con altre vene retroperitoneali, come le vene intercostali e renali.
Le strutture pelviche drenano attraverso le vene che sono chiamate analoghe alle arterie che forniscono le stesse strutture anatomiche. Il gluteo superiore, il gluteo inferiore e le vene dell’otturatore si fondono nelle vene internalache interne, che drenano nella vena commonaca comune. Le strutture viscerali del bacino drenano dal retto medio e inferiore (noto anche come emorroidario), dalle vene vescicali, uterine, vaginali e prostatiche. Queste vene sono tutte interconnesse tra loro, in modo che l’etichettatura precisa delle strutture non sia sempre possibile. Inoltre, la vena emorroidaria media anastomosi con il sistema venoso portale attraverso la vena emorroidaria superiore.
Il drenaggio venoso del pene avviene attraverso le vene dorsali profonde e superficiali. La vena profonda drena alle vene crache crurali, periprostatiche e infine interne, mentre la vena superficiale drena alla vena safena maggiore attraverso la vena pudenda esterna(Fig. 13-8). Il testicolo drena inizialmente nel plesso pampiniforme, un complesso di seni venosi contenuti nello scroto. Questo si fonde nella vena spermatica interna (gonadica), che entra nella vena renale a sinistra e nella IVC a destra. Le valvole sono solitamente presenti in queste vene (vedi Fig. 13-1). Il drenaggio venoso aggiuntivo è fornito da rami alla vena pudenda esterna (e successivamente alla vena safena maggiore), alla vena dotto deferente (e successivamente alla vena internalaca interna) e alla vena cremasterica (e successivamente alla vena externalaca esterna). Inoltre, la vena spermatica interna può comunicare con le vene portale e perirenale. La vena spermatica interna è una singola nave in solo circa il 50% degli individui.
L’utero ha un plesso venoso prominente che drena attraverso i legamenti larghi alle vene uterine. Le vene uterine drenano nelle vene internalache interne. In gravidanza il plesso uterino si dilata enormemente. Il plesso uterino comunica con le vene ovariche (gonadiche), che drenano nella vena cava inferiore a livello delle vene renali. Le valvole sono presenti nell ‘ 85% delle vene ovariche sinistra e 95% destra. In modo analogo alle vene spermatiche interne, le vene ovariche possono essere singole o multiple e avere comunicazioni multiple con altre vene retroperitoneali (Fig. 13-9).
Le ghiandole surrenali sono ciascuna drenate da una singola vena nella maggior parte degli individui. Entrambe le vene surrenali comunicano con le vene capsulari e retroperitoneali renali. Le vene surrenali multiple sono l’eccezione, ma si verificano. La vena surrenale destra si svuota direttamente nella IVC circa 2-4cm sopra la vena renale destra, di solito a livello della 12a costola (vedi Fig. 13-1). L’orifizio della vena si trova sulla parete posterolaterale dell’IVC. Raramente una piccola vena epatica accessoria drena nella vena surrenale destra, o viceversa. La vena surrenale sinistra drena nell’aspetto superiore della vena renale sinistra 3–5cm dalla IVC. La vena frenica inferiore sinistra forma un tronco comune con la vena surrenale sinistra prima che si unisca alla vena renale. La posizione della vena surrenale sinistra è estremamente costante, ma in casi insoliti la vena può drenare direttamente nella IVC.