女性化乳房の患者の治療

発行：エイプリル2008

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ロナルド-タムラー

49歳のヒスパニック人は女性化乳房の評価のための彼の第一次心配の医者によって私に参照されました。 彼は15歳の時に最初に対称的に増加した胸のサイズに気づき、それのために落ち込んで社会的に汚名を着せられたと感じました。 彼はまた、2年前に増加した成長に気づいていましたが、最近は何もありませんでした。 患者は、彼が良い性欲と勃起不全を持っていなかったと述べました。 彼は乳首からの乳汁漏出または血まみれの排出を否定した。 彼はまた、胸の痛みやしこりを否定しました。

その他の病歴は、うつ病、最近診断された双極性障害、および左脛骨骨折の遠隔病歴で構成されていた。 薬にはブルプロプリアンハイドロコリド（ウェルブトリン、グラクソスミスクライン）、ナプロキセン、ラモトリギン（ラミクタル、グラクソスミスクライン）が含まれていた。 彼は、任意の栄養補助食品や店頭薬を摂取していませんでした。

患者は以前のコカイン中毒のために他の若い男性と薬物リハビリ施設に住んでいたが、彼は彼のpendulant胸のためにからかわれていた（これは彼の精神科の病気を著しく悪化させた）。 彼はもはや薬を使用していなかった、一日五本のタバコを吸って、アルコールの使用を拒否しました。

身体検査は、pendulant対称乳房と真の女性化乳房（すなわち、乳房組織が触知可能であった）を有するうつ病に見える中年男性に対して顕著であった。 彼は5フィート6インチ、196ポンドであり、正常な血圧と心拍数を持っていた。 正常な男性の毛の成長および配分、常態の小さい側面の精巣のサイズのために驚くべき泌尿生殖器の検査（両側におよそ13のccから15のcc）。

患者の総テストステロンは505ng/dLで正常であり、遊離Tは8ng/dLで低正常であり、エストラジオールは40pg/mLで高であった。 黄体形成ホルモン，卵胞刺激ホルモン，プロラクチン，甲状腺刺激ホルモン，遊離T4，デヒドロエピアンドロステロン，ヒト絨毛性ゴナドトロピンおよび肝臓値を有する化学プロファイルは正常であった。

49歳のヒスパニック男性が女性化乳房の評価のために紹介されました。

出典：ロナルド-タムラー

この患者の女性化乳房を管理する最良の方法は何ですか？

1. 彼を放射線科に連れて行き、その場でマンモグラフィーを取得させてください。
2. 彼を両側皮下乳房切除術の形成外科医に紹介し、通常は保険が手術の費用をカバーしないことを説明する。
3. ラロキシフェン（Evista、Lilly）60mgを毎日またはタモキシフェン20mgを毎日処方する。
4. アナストロゾール（アリミデックス、アストラゼネカ）1mgを毎日処方する。AstraZenecaは、1日に1mgの投与量を投与する。
5. 彼をプライマリケア医に送り返し、彼は女性化乳房と一緒に暮らす必要があることを説明する。

ケースディスカッション

答えはBです。 それは非常に一般的であり、男性人口の約半分に影響を与え、年齢とともに有病率が増加し、思春期の少年の大部分に一時的に影響を与えることを示 自由なestradiolとテストステロン間の不均衡はこの条件の中心にあります。 男性ホルモン上のエストロゲンの効果を支持するどの条件でも女性化乳房を引き起こすことの潜在性を備えています。 理由は次のとおりです:

• エストロゲンの絶対過剰生産は、精巣または副腎腫瘍、ヒト絨毛性ゴナドトロピン産生腫瘍（エストロゲン産生の増加につながる）、またはテストステロンからエストロゲンへの芳香族化の増加である。 この最後のプロセスは肥満および家族性のaromataseの余分なシンドロームで起こります。
• テストステロンの絶対欠乏症は、特定の性腺機能低下状態および前立腺癌のホルモン欠乏療法で治療された患者に見られる。 応答しない男性ホルモンの受容器は同じ効果をもたらします。
• 性ホルモン結合グロブリンレベルが上昇し、性ホルモン結合グロブリンが好ましくはテストステロンに結合し、遊離テストステロンとエストロゲンの比が減少した。 このプロセスは、甲状腺中毒症と同様に、老化の女性化乳房の中心にあると考えられています。
• 慢性腎および肝疾患（おそらく性腺機能低下およびエストロゲンの排除に関連する）。 テストステロンにエストロゲンの比率を変えるある特定のpharmacologicalおよび娯楽薬剤。

常識は、この不均衡の原因が見つかった場合、適切な治療は女性化乳房を改善する最大のチャンスを持っていることを指示します。 しかし、必ずしも明確な原因があるとは限りません。 エストロゲンのバランスへの減らされたテストステロンがこの問題の中心にあるので、テストステロンの行為を高めるか、またはそれぞれの受容器 Anastrozole（選択D）のようなaromataseの抑制剤が付いているテストステロンにエストロゲンの転換を妨げることはそのような作戦です。

しかし、我々は今、エストラジオールは男性の骨の健康のために重要な役割を果たしていることを知っており、変換をブロックすることは、このように骨減少症、あるいは時間をかけて骨粗鬆症につながる可能性があります。 これはraloxifeneまたはtamoxifen（選択C）のような選択的なエストロゲンの受容器の変調器と、起こってがまずないです。 確かに、合理的な結果は、両方のエージェントで報告されているが、三ヶ月以上の研究期間のために決してされていません。

すべての乳がんの1％が男性に見られると報告されていますが、女性化乳房のすべての男性がマンモグラフィーを必要とするわけではありません。 クリネフェルター症候群（XXYキャリア）または常染色体優性BRCA2遺伝子の変異を有する家族は、より高い発生率を有し、平均年齢は71歳である。 一つは、典型的には、痛みのないしこり、およびおそらく乳首から血まみれの放電を期待します。 したがって、この患者は、可能性のある悪性腫瘍（オプションA）のためのさらなる評価を必要としなかった。

この場合、女性化乳房は1年以上持続しており、治療の影響を受けにくくなっていた。 したがって、私は両側乳房切除術のために患者を形成外科医に紹介しました。 保険は通常、手順をカバーしていませんが、私たちの整形手術レジデンシープログラムは、この深刻な苦しんでいる患者のためのコストを放棄しました。 私はまた、道に沿って興味深い何かを学びました: 外科医は、治癒プロセスを最適にサポートするために、患者が喫煙したり、血管収縮剤（コカインなど）を使用したりしないことを好む。

オプション(E)について:多くの患者は、他の多くの男性が同様の状態を持っているという情報で確かに慰められることができます。 しかし、問題が非常に厄介になり、精神医学的問題や社会的孤立を引き起こしたり悪化させたりすると、治療の選択肢を提供する必要があります。 私は彼に手術を紹介すると言ったとき、私は患者の感謝の気持ちを決して忘れません。

ロナルド-タムラー、MD、PhDは、マウント-シナイ医科大学の内分泌学部門の助教授です。