Behandling av en pasient med gynekomasti

Utgave: April 2008

LEGG TIL EMNE I E-POSTVARSLER

Motta en e-post når nye artikler er lagt ut på

vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler er lagt ut på .

Abonner

LAGT TIL E-POSTVARSLER

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake Til Healio

vi kunne ikke behandle forespørselen din. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fortsatt har dette problemet, vennligst kontakt [email protected].
Tilbake Til Healio

Ronald Tamler

En 49 år Gammel Spansk mann ble henvist til meg av sin primære omsorg lege for evaluering av gynekomasti. Han hadde først lagt merke til symmetrisk økt bryststørrelse i en alder av 15 år og følte seg deprimert og sosialt stigmatisert på grunn av det. Han hadde også lagt merke til økt vekst for to år siden, men ingen i det siste. Pasienten uttalte at han hadde god libido og ingen erektil dysfunksjon. Han nektet galactorrhea eller blodig utslipp fra brystvorten. Han nektet også brystsmerter eller klumper.

Annen medisinsk historie besto av depresjon, nylig diagnostisert bipolar lidelse og en ekstern historie med venstre tibia brudd. Medisiner inkludert bruproprian hydrocholrid (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxen og lamotrigin (Lamictal, GlaxoSmithKline), som bare hadde blitt startet seks måneder før. Han var ikke inntak av noen kosttilskudd eller over-the-counter medisiner.

pasienten hadde bodd på et rehab-anlegg med andre unge menn på grunn av en tidligere kokainavhengighet, og han ble plaget for sine pendelbrystene (dette forverret hans psykiatriske lidelser betydelig). Han brukte ikke lenger narkotika, røykte fem sigaretter om dagen og nektet alkoholbruk.

Fysisk eksamen var bemerkelsesverdig for deprimert middelaldrende mann med pendlende symmetriske bryster og ekte gynekomasti (dvs.brystvev var palpable). Han er 5 ft 6 i, 196 lb, og hadde normalt blodtrykk og hjertefrekvens. Normal mannlig hårvekst og distribusjon, urogenitale eksamen bemerkelsesverdig for testikkel størrelse på den lille siden av normal (ca 13 cc til 15 cc bilateralt).

pasientens totale testosteron var normal ved 505 ng / dl, fri t lav-normal ved 8 ng/dl, Østradiol høy ved 40 pg/mL. Luteiniserende hormon, follikkelstimulerende hormon, prolaktin, skjoldbruskstimulerende hormon, fritt t 4, dehydroepiandrosteron, humant choriongonadotropin og kjemiprofil med leververdier var normale.

49-år gammel Hispanic mann henvist for evaluering av gynecomastia.

Kilde: Ronald Tamler

Hva er den beste måten å håndtere denne pasientens gynecomastia?

1. Gå ham over til radiologisk avdeling og få ham til å få en mammografi på stedet.
2. Henvise ham til en plastisk kirurg for bilateral subkutan mastektomi og forklare at forsikring vanligvis ikke vil dekke kostnadene for operasjonen.
3. Foreskrive raloksifen (Evista, Lilly) 60 mg daglig eller tamoksifen 20 mg daglig.
4. Foreskrive anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg daglig.
5. Send ham tilbake til fastlegen og forklar at han må leve med gynekomasti.

CASE DISKUSJON

svaret Er B. denne pasienten har gynekomasti. Det er svært vanlig og påvirker omtrent halvparten av den mannlige befolkningen, viser økende prevalens med alderen og forbigående påvirker flertallet av gutter i puberteten. En ubalanse mellom fri østradiol og testosteron er kjernen i denne tilstanden. Enhver tilstand som vil favorisere effekten av østrogen over androgen har potensial til å indusere gynekomasti. Årsaker inkluderer:

• Absolutt overproduksjon av østrogen, det være seg fra en testikkel eller en binyretumor, en human choriongonadotropinproduserende tumor (som fører til økt østrogenproduksjon), eller økt aromatisering av testosteron til østrogen. Denne siste prosessen skjer i fedme og familiær aromatase overflødig syndrom.
• Absolutt mangel på testosteron, som er funnet i visse hypogonadale tilstander og pasienter behandlet med hormon deprivasjon terapi for prostatakreft. En ikke-reagerende androgenreseptor vil ha samme effekt.
• Økte kjønnshormonbindende globulinnivåer, med økende kjønnshormonbindende globulin, fortrinnsvis bindende testosteron, og dermed redusert forholdet mellom fritt testosteron og østrogen. Denne prosessen antas å være i hjertet av gynekomasti av aldring, så vel som med tyrotoksikose.
• Kronisk nyre-og leversykdom (sannsynligvis relatert til hypogonadisme og eliminering av østrogen). Visse farmakologiske og rekreasjonsmedisiner som endrer testosteron-til-østrogen-forholdet.

Sunn fornuft tilsier at hvis en skyldige for denne ubalansen er funnet, riktig behandling har størst sjanse til å forbedre gynecomastia. Det kan imidlertid ikke alltid være en klar årsak. Siden redusert testosteron til østrogenbalanse er i sentrum av dette problemet, har enhver handling som vil øke testosteronvirkningen eller redusere østrogenvirkningen på den respektive reseptoren en sjanse til å lykkes. Blokkering av omdannelsen av testosteron til østrogen med en aromatasehemmer som anastrozol (alternativ D) ville være en slik strategi.

vi vet imidlertid nå at østradiol spiller en viktig rolle for beinhelse hos menn, og blokkering av konverteringen kan dermed føre til osteopeni eller til og med osteoporose over tid. Dette er mindre sannsynlig å skje med selektive østrogenreseptormodulatorer, som raloksifen eller tamoksifen (alternativ C ). Faktisk har rimelige resultater blitt rapportert med begge agenter, men aldri i en studieperiode lenger enn tre måneder.

Selv om det har blitt rapportert at 1% av alle brystkreft er funnet hos menn, krever ikke alle menn med gynekomasti en mammografi. Familier med Klinefelters syndrom (XXY carrier) eller mutasjoner i det autosomal-dominante brca2-genet har høyere forekomst, og gjennomsnittsalderen er 71 år. Man ville vanligvis forvente en smertefri klump, og muligens blodig utslipp fra brystvorten. Derfor behøvde ikke denne pasienten ytterligere evaluering for mulig malignitet (alternativ A).

i dette tilfellet hadde gynekomasti vedvarte i mer enn et år, noe som gjorde det mindre utsatt for medisinsk behandling. Derfor henviste jeg pasienten til en plastikkirurg for bilateral mastektomi. Forsikring dekker vanligvis ikke prosedyren, men vår plastisk kirurgi residency program frafalt kostnaden for denne alvorlig rammet pasient. Jeg lærte også noe interessant underveis: Kirurger foretrekker at pasienten ikke røyker eller bruker vasokonstriktive midler (som kokain) for å optimalisere helbredelsesprosessen.

som for alternativ (E): Mange pasienter kan faktisk trøstes med informasjonen om at så mange andre menn har en lignende tilstand. Men når problemet blir så irriterende at det skaper eller forverrer psykiatriske problemer eller sosial isolasjon, må behandlingsmuligheter tilbys. Jeg vil aldri glemme pasientens takknemlighet da jeg fortalte ham at jeg ville henvise ham til kirurgi.

Ronald Tamler, MD, PhD, Er Assisterende Professor I Divisjonen For Endokrinologi Ved Mount Sinai School Of Medicine.