normale anatomie
het IVC wordt gevormd door de samenvloeiing van de vaak voorkomende iliacale aderen op het niveau van het L5-wervellichaam (Fig. 13-1). In de buik, de IVC is meestal gelegen aan de rechterkant van de middellijn en de aorta, anterior aan de lumbale en onderste thoracale wervelkolom. De IVC is een posterieure structuur voor een groot deel van zijn loop. De retrohepatische IVC bevindt zich in een groef of tunnel in het kale gebied van de lever die posteriorly door opschortende ligamenten van de lever en het middenrif wordt omgeven. De IVC verlaat de buik via een diafragmatische hiaat, met een lichte anterieure loop alvorens af te voeren door de inferoposterior wand van het rechter atrium. Vaak is er een membraneuze lip op de kruising van de IVC met het rechter atrium, de zogenaamde “eustachion ventiel” (Fig. 13-2). Het supradiafragmatische gedeelte van de IVC is vaak intrapericardiaal.
de IVC heeft een ovale vorm in de dwarsdoorsnede, maar is gemakkelijk vervormd door aangrenzende abdominale of retroperitoneale massa ‘ s. De gemiddelde diameter van de infrarenale IVC is ongeveer 23mm, hoewel het intrarenale segment meestal iets groter is. De IVC is een valveless, elastische structuur die reageert op verhoogde veneuze volume of druk door dilatatie, en verminderde volume of verhoogde intra-abdominale druk door colla-psing. Bij het interpreteren van beeldvormingsstudies of het overwegen van interventies dient altijd rekening te worden gehouden met de dynamische aard van de IVC.
de IVC is een enkele rechtszijdige structuur in 97% van de individuen (tabel 13-1). De embryologie van IVC is complex in die zin dat de antecedente structuren in paren zijn gerangschikt en gesegmenteerd. Afwijkingen van de IVC kunnen worden verklaard door aberraties van regressie van deze segmenten. De drie paren van foetale aderen die het IVC worden zijn de achterste kardinaal, de subcardinale en de supracardinale (zie Fig. 13-1). De achterste kardinale aderen zijn normaal volledig involved, hoewel persistentie aan de rechterkant resulteert in een retrocaval rechter urineleider. De subcardinale aderen vormen de intrahepatische IVC en dragen bij aan de renale aders en het suprarenale segment van de IVC. Regressie van de rechter subcardinale ader resulteert in azygos of hemiazygos voortzetting van de IVC (Fig. 13-3). De infrarenale IVC en de azygosaderen zijn afgeleid van de supracardinale aderen. Duplicatie van de infrarenale IVC resulteert uit het falen van regressie van de linker supracardinale ader, terwijl een linkszijdige IVC resulteert uit regressie van de rechter supracardinale ader (Fig. 13-4). Wanneer er sprake is van duplicatie van de cavalerie, wordt elke iliacale ader meestal geïsoleerd en loopt deze af via zijn eigen IVC, hoewel communicatie op het normale niveau van de samenvloeiing ook kan voorkomen. De linkerkant van een gedupliceerde IVC drains in de linker nierader, die dan de aorta in de normale plaats kruist om de juiste IVC aan te sluiten, die een normale enige suprarenal IVC vormen. Wanneer er slechts een enkel linkszijdig IVC, beide iliacale aders drain in de IVC, die meestal de aorta op het niveau van de linker nier ader om een normaal gelegen suprarenale IVC vormen (zie Fig. 13-4). Dus, tenzij er een bijbehorende anomalie van de subcardinale aderen, gedupliceerde of linkszijdige IVCs meestal terugkeren naar normaal boven het niveau van de nieraderen.
de belangrijkste zijrivieren van de IVC zijn de hepatische, renale, gonadale en gemeenschappelijke iliacale aderen (zie Fig. 13-1). Kleinere zijrivieren zijn de lumbale, rechter bijnier en frenische aderen. De gemeenschappelijke en uitwendige iliacale aders worden besproken in hoofdstuk 16, en de hepatische aders in hoofdstuk 14.
het meest voorkomende patroon van nieraderanatomie is een enkele ader van elke nier, waarbij de linker nierader anterioraal tussen de aorta en de SMA overgaat om zich aan te sluiten bij de IVC tegenover de rechter nierader ter hoogte van het L2-wervellichaam (zie Fig. 12-1). De opening van de normale linker nier ader is anterior, terwijl die van de rechter is posterior. De rechter nierader is korter dan de linker, met een gemiddelde lengte van respectievelijk 3cm en 7cm (Fig. 13-5). Nieraderen hebben zelden kleppen, maar vaak verbinden met andere retroperitoneale aderen zoals de lumbale, azygos, en gonadale aderen. Bij patiënten met portale hypertensie kunnen deze verbindingen groter worden om drainage van portaalbloed uit de milt en korte maag aderen in de linker nier ader mogelijk te maken.
variaties in de anatomie van de nierader zijn aanwezig bij bijna 40% van de personen (zie tabel 13-1). Dit komt door de complexe embryologische relaties van de nieren en de aderen. In de foetus vormen de sub – en supracardinale aderen een web van aderen die de aorta omringen. Als de nieren stijgen uit het bekken tussen de 6e en 9e weken van de zwangerschap, ze hebben een voortdurend veranderende vasculaire toevoer. Persistentie van een van deze veneuze elementen kan resulteren in een anomalie, waarvan meerdere rechts renale aders de meest voorkomende zijn (28%) (Fig. 13-6). De volgende meest voorkomende anomalie is een circumaortic linker nierader (5-7%), waarbij de linker nierader zowel een preaortic als een retroaortic component heeft. De laatste kan de IVC in te voeren dicht bij het niveau van de normale preaortaderen, of zo laag als de samenvloeiing van de iliacale aderen. In 3% van de individuen gaat één linker nierader achter (retroaortic) de aorta om IVC te bereiken.
de gonadale aderen stijgen op van het bekken naar de psoasspier als metgezellen van de gonadale slagaders en de ureters. Er zijn meerdere kleine anastomoses tussen de gonadale aderen en andere retroperitoneale aderen over de gehele lengte van de vaten. Dit feit is cruciaal bij het overwegen van gonadale ader interventies. De rechter gonadale ader loopt in het voorste oppervlak van de IVC net onder, of op het niveau van, de rechter nierader bij de meeste individuen (zie Fig. 13-1). In minder dan 10% komt de rechter gonadale ader rechtstreeks in de rechter nierader. Bij de meerderheid (>99%) van de individuen komt de linker gonadale ader uit in de linker nierader vlak voordat de nierader de aorta passeert. Zelden komt de linker gonadale ader direct in de IVC terecht. Meestal is er een klep aanwezig net op of onder de opening van de gonadale aderen.
vier tot vijf paar lumbale Venen draineren de wervelkolom en de daaraan gehechte spiermassa. Deze aderen legen in het posterolaterale aspect van de IVC op het niveau van de L4–L1 wervellichamen. De lumbale aderen anastomose met de stijgende lumbale aderen, gepaarde structuren die diep liggen aan de psoas spieren, parallel aan de IVC (Fig. 13-7). De opgaande lumbale aderen komen voort uit het superieure aspect van de gemeenschappelijke iliacale aderen. In de thorax worden de opgaande lumbale aderen rechts de azygos-ader en links de hemiazygos-ader. De opgaande lumbale aderen verbinden zich met andere retroperitoneale aderen, zoals de intercostale en renale aderen.
de bekkenstructuren lopen af door aderen die analoog worden genoemd aan de slagaders die dezelfde anatomische structuren leveren. De superieure gluteale, inferieure gluteale, en obturator aderen samensmelten in de interne iliacale aderen, die afvloeien in de gemeenschappelijke iliacale ader. De viscerale structuren van het bekken drain door de middelste en inferieure rectale (ook bekend als hemorrhoidal), vesicale, baarmoeder, vaginale, en prostaat aderen. Deze aders zijn allemaal met elkaar verbonden, zodat nauwkeurige etikettering van structuren niet altijd mogelijk is. Bovendien, de middelste hemorrhoidal ader anastomosen met het portaal veneuze systeem door de superieure hemorrhoidal ader.
de veneuze drainage van de penis vindt plaats door de diepe dorsale en oppervlakkige dorsale aderen. De diepe ader loopt naar de crurale, periprostatische en uiteindelijk interne iliacale aderen, terwijl de oppervlakkige ader via de externe pudendale ader naar de grotere sapheneuze ader loopt (Fig. 13-8). De testikel loopt in eerste instantie in de pampiniform plexus, een complex van veneuze sinussen in het scrotum. Deze samensmelting in de interne spermatic (gonadal) ader, die de nierader aan de linkerkant en de IVC aan de rechterkant. Kleppen zijn meestal aanwezig in deze aders (zie Fig. 13-1). Extra veneuze drainage wordt verzorgd door takken naar de externe pudendale ader (en vervolgens naar de grote sapheneuze ader), de ductus deferens ader (en vervolgens naar de interne iliacale ader) en de cremasterische ader (en vervolgens naar de externe iliacale ader). Bovendien kan de interne spermatatische ader communiceren met de portale en perirenale aderen. De interne spermatic ader is een enkel vat in slechts ongeveer 50% van de individuen.
de baarmoeder heeft een prominente veneuze plexus die door de brede ligamenten naar de uteriene aderen loopt. De baarmoeder aders drain in de interne iliacale aderen. Tijdens de zwangerschap verwijdt de baarmoedervlecht enorm. De uterus plexus communiceert met de ovariale (gonadale) aderen, die drain in de inferieure vena cava op het niveau van de renale aderen. Kleppen zijn aanwezig in 85% van de linker en 95% van de rechter ovariale aderen. Op een wijze analoog aan de interne spermataderen, kunnen de ovariale aderen één of meervoudig zijn, en meerdere communicatie met andere retroperitoneale aderen hebben (Fig. 13-9).
de bijnieren worden bij de meerderheid van de individuen elk door één enkele ader afgevoerd. Beide bijnieren communiceren met renale capsulaire en retroperitoneale aderen. Meerdere bijnieren zijn de uitzondering, maar komen wel voor. De rechter bijnierader ledigt direct in de IVC ongeveer 2-4cm boven de rechter nierader, meestal ter hoogte van de 12e rib (zie Fig. 13-1). De opening van de ader bevindt zich op de posterolaterale wand van de IVC. Zelden loopt een kleine bijkomende leverader af in de rechter bijnierader, of vice versa. De linker bijnierader draineert in het superieure aspect van de linker nierader 3-5 cm van de IVC. De linker inferieure phrenische ader vormt een gemeenschappelijke stam met de linker bijnierader voordat het zich bij de nierader aansluit. De plaats van de linker bijnierader is uiterst constant, maar in ongebruikelijke gevallen kan de ader direct in IVC draineren.