Leczenie pacjenta z ginekomastią

Wydanie: kwiecień 2008

Dodaj temat do powiadomień e-mail

Otrzymuj wiadomość e-mail, gdy nowe artykuły są publikowane na

podaj swój adres e-mail, aby otrzymać wiadomość e-mail, gdy nowe artykuły są publikowane na .

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

pomyślnie dodałeś alerty. Otrzymasz wiadomość e – mail, gdy nowa treść zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail

pomyślnie dodałeś alerty. Otrzymasz wiadomość e – mail, gdy nowa treść zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio

nie udało nam się przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected]
powrót do strony głównej

Ronald Tamler

49-letni Hiszpan został skierowany do mnie przez swojego lekarza pierwszego kontaktu w celu oceny ginekomastii. Po raz pierwszy zauważył zwiększenie rozmiaru piersi w wieku 15 lat i czuł się z tego powodu przygnębiony i społecznie napiętnowany. Zauważył również wzrost dwa lata temu, ale ostatnio żaden. Pacjent stwierdził, że ma dobre libido i brak zaburzeń erekcji. Zaprzeczył mlekotoku lub krwawemu wydzielinie z sutków. Zaprzeczył również bólowi piersi lub grudkom.

inny wywiad medyczny składał się z depresji, niedawno zdiagnozowanego zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i zdalnego złamania lewej kości piszczelowej. Leki obejmowały bromocholryd (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproksen i lamotryginę (Lamictal, GlaxoSmithKline), które rozpoczęto dopiero sześć miesięcy wcześniej. Nie przyjmował żadnych suplementów diety ani leków bez recepty.

pacjent mieszkał w ośrodku odwykowym z innymi młodymi mężczyznami z powodu wcześniejszego uzależnienia od kokainy i był wyśmiewany z powodu jego zwiędłych piersi (to znacznie pogorszyło jego dolegliwości psychiatryczne). Nie brał już narkotyków, palił pięć papierosów dziennie i odmawiał spożywania alkoholu.

badanie fizykalne było niezwykłe dla mężczyzny w średnim wieku w depresji z wahadłowymi symetrycznymi piersiami i prawdziwą ginekomastią (tj. tkanka piersi była wyczuwalna). Ma 150 cm wzrostu, 196 funtów, ma normalne ciśnienie krwi i tętno. Prawidłowy wzrost i rozkład włosów u mężczyzn, badanie układu moczowo-płciowego o wielkości jąder po małej stronie normy (około 13 cc do 15 cc obustronnie).

całkowity testosteron pacjenta był normalny przy 505 ng/dL, wolny T niski-normalny przy 8 ng/dL, estradiol wysoki przy 40 pg / mL. Hormon luteinizujący, hormon folikulotropowy, prolaktyna, hormon stymulujący tarczycę, wolny T 4, dehydroepiandrosteron, ludzka gonadotropina kosmówkowa i profil chemiczny z wartościami wątrobowymi były prawidłowe.

49-letni Hiszpan skierowano na badanie ginekomastii.

źródło: Ronald Tamler

jaki jest najlepszy sposób, aby zarządzać ginekomastii tego pacjenta?

1. odprowadź go na radiologię i niech zrobi mammografię.
2. skieruj go do chirurga plastycznego na obustronną mastektomię podskórną i wyjaśnij, że ubezpieczenie zwykle nie pokryje kosztów zabiegu.
3. przepisać raloksyfen (Evista, Lilly) w dawce 60 mg na dobę lub tamoksyfen w dawce 20 mg na dobę.
4. przepisać anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg na dobę.
5. odeślij go do lekarza pierwszego kontaktu i wyjaśnij, że będzie musiał żyć z ginekomastią.

omówienie przypadku

odpowiedź brzmi B. ten pacjent ma ginekomastię. Jest bardzo częsty i dotyka około połowy męskiej populacji, wykazując rosnącą częstość występowania z wiekiem i przejściowo wpływając na większość chłopców w okresie dojrzewania. Brak równowagi między wolnym estradiolem i testosteronem jest podstawą tego stanu. Każdy stan, który faworyzuje działanie estrogenu nad androgenem, może wywołać ginekomastię. Powody obejmują:

• absolutna nadprodukcja estrogenu, czy to z guza jądra lub nadnerczy, ludzkiego guza produkującego gonadotropinę kosmówkową (co prowadzi do zwiększonej produkcji estrogenu) lub zwiększonej aromatyzacji testosteronu do estrogenu. Ten ostatni proces zachodzi w otyłości i rodzinnym zespole nadmiaru aromatazy.
• absolutny niedobór testosteronu, jak stwierdzono w niektórych stanach hipogonadalnych i u pacjentów leczonych terapią deprywacji hormonalnej raka prostaty. Nie reagujący receptor androgenowy będzie miał taki sam efekt.
• zwiększony poziom globuliny wiążącej hormony płciowe, ze wzrostem globuliny wiążącej hormony płciowe, korzystnie wiążącej testosteron, zmniejszając w ten sposób stosunek wolnego testosteronu do estrogenu. Uważa się, że proces ten leży w sercu ginekomastii starzenia się, a także tyreotoksykozy.
• przewlekła choroba nerek i wątroby (prawdopodobnie związana z hipogonadyzmem i eliminacją estrogenu). Niektóre leki farmakologiczne i rekreacyjne zmieniają stosunek testosteronu do estrogenu.

zdrowy rozsądek nakazuje, że jeśli sprawca tej nierównowagi zostanie znaleziony, odpowiednie leczenie ma największe szanse na poprawę ginekomastii. Jednak nie zawsze może być jasne przyczyny. Ponieważ zmniejszony poziom testosteronu do równowagi estrogenowej jest w centrum tego problemu, każde działanie, które zwiększy działanie testosteronu lub zmniejszy działanie estrogenu na odpowiedni receptor, ma szansę powodzenia. Blokowanie konwersji testosteronu do estrogenu za pomocą inhibitora aromatazy, takiego jak anastrozol (opcja D), byłoby taką strategią.

jednak teraz wiemy, że estradiol odgrywa znaczącą rolę dla zdrowia kości u mężczyzn, a blokowanie konwersji może z czasem prowadzić do osteopenii, a nawet osteoporozy. Jest to mniej prawdopodobne w przypadku selektywnych modulatorów receptora estrogenowego, takich jak raloksyfen lub tamoksyfen (opcja C ). Rzeczywiście, rozsądne wyniki zostały zgłoszone w przypadku obu leków, ale nigdy w okresie badania dłuższym niż trzy miesiące.

chociaż odnotowano, że 1% wszystkich nowotworów piersi występuje u mężczyzn, nie każdy mężczyzna z ginekomastią wymaga mammografii. Rodziny z zespołem Klinefeltera (XXY carrier) lub mutacjami w autosomalnym dominującym Genie BRCA2 mają większą częstość występowania, a średni wiek wynosi 71 lat. Można by zazwyczaj spodziewać się bezbolesny guzek, i ewentualnie krwawą wydzielinę z sutka. W związku z tym u tego pacjenta nie wymagano dalszej oceny pod kątem możliwego nowotworu złośliwego (opcja a).

w tym przypadku ginekomastia utrzymywała się przez ponad rok, co czyni ją mniej podatną na leczenie. Dlatego skierowałem pacjenta do chirurga plastycznego na obustronną mastektomię. Ubezpieczenie zazwyczaj nie obejmuje zabiegu, ale nasz program rezydentury chirurgii plastycznej zrzekł się kosztów dla tego ciężko chorego pacjenta. Po drodze nauczyłem się też czegoś ciekawego: Chirurdzy wolą, aby pacjent nie palił ani nie używał środków zwężających naczynia krwionośne (takich jak kokaina), aby optymalnie wspierać proces gojenia.

co do opcji (E): wielu pacjentów można rzeczywiście pocieszyć informacją, że tak wielu innych mężczyzn ma podobny stan. Jednak gdy problem staje się tak dokuczliwy, że tworzy lub pogarsza problemy psychiatryczne lub izolację społeczną, należy zaoferować opcje leczenia. Nigdy nie zapomnę wdzięczności pacjenta, kiedy powiedziałem mu, że skieruję go na operację.

Ronald Tamler jest adiunktem w Katedrze Endokrynologii w Mount Sinai School Of Medicine.