Tratarea unui pacient cu ginecomastie

ediție: aprilie 2008

adăugați subiect la alertele prin e-mail

primiți un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe

vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când articolele noi sunt postate pe .

Aboneaza-te

adăugat la alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
înapoi la Healio

Ronald Tamler

un bărbat Hispanic în vârstă de 49 de ani mi-a fost trimis de medicul său de îngrijire primară pentru evaluarea ginecomastiei. El a observat pentru prima dată creșterea simetrică a mărimii sânilor la vârsta de 15 ani și sa simțit deprimat și stigmatizat social din cauza asta. El a observat, de asemenea, o creștere crescută în urmă cu doi ani, dar nici unul în ultima vreme. Pacientul a declarat că are libido bun și nu are disfuncție erectilă. El a negat galactoria sau descărcarea sângeroasă din sfârcuri. El a negat, de asemenea, dureri de sân sau bulgări.

alte antecedente medicale au constat în depresie, tulburare bipolară recent diagnosticată și un istoric îndepărtat de fractură a tibiei stângi. Medicamentele au inclus hidrocholidă brupopriană (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxen și lamotrigină (Lamictal, GlaxoSmithKline), care au fost începute doar cu șase luni înainte. El nu a fost ingerarea orice suplimente nutritive sau over-the-counter medicamente.

pacientul locuia într-o unitate de dezintoxicare cu alți tineri din cauza unei dependențe anterioare de cocaină și era tachinat pentru sânii săi pendulanți (acest lucru i-a agravat semnificativ afecțiunile psihiatrice). Nu mai consuma droguri, fuma cinci țigări pe zi și refuza consumul de alcool.

examenul fizic a fost remarcabil pentru un bărbat de vârstă mijlocie cu aspect depresiv, cu sâni simetrici pendulanți și ginecomastie adevărată (adică țesutul mamar a fost palpabil). El are 5 ft 6 in, 196 lb și avea tensiune arterială normală și ritm cardiac. Creșterea și distribuția normală a părului masculin, examen urogenital remarcabil pentru dimensiunea testiculară pe partea mică a normalului (aproximativ 13 cc până la 15 cc bilateral).

testosteronul total al pacientului a fost normal la 505 ng/dL, T liber scăzut-normal la 8 ng/dL, Estradiol ridicat la 40 pg/mL. Hormonul luteinizant, hormonul foliculostimulant, prolactina, hormonul de stimulare a tiroidei, t 4 liber, dehidroepiandrosterona, gonadotropina corionică umană și profilul chimic cu valori hepatice au fost normale.

bărbat Hispanic în vârstă de 49 de ani, trimis pentru evaluarea ginecomastiei.

Sursa: Ronald Tamler

care este cel mai bun mod de a gestiona acest pacient ginecomastie?

1. Condu-l la Departamentul de radiologie și pune-l să facă o mamografie la fața locului.
2. trimite-l la un chirurg plastic pentru mastectomie subcutanată bilaterală și explică-i că, în mod obișnuit, asigurarea nu va acoperi costul intervenției chirurgicale.
3. prescrie raloxifen (Evista, Lilly) 60 mg pe zi sau tamoxifen 20 mg pe zi.
4. prescrie anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg pe zi.
5. trimite-l înapoi la medicul de îngrijire primară și explică-i că va trebui să trăiască cu ginecomastia sa.

discuție de caz

răspunsul este B. Acest pacient are ginecomastie. Este foarte frecventă și afectează aproximativ jumătate din populația masculină, demonstrând o prevalență crescândă odată cu vârsta și afectând tranzitoriu majoritatea băieților în pubertate. Un dezechilibru între estradiol liber și testosteron este în centrul acestei afecțiuni. Orice afecțiune care va favoriza efectele estrogenului asupra androgenului are potențialul de a induce ginecomastia. Motivele includ:

• supraproducția absolută a estrogenului, fie că este vorba de o tumoare testiculară sau suprarenală, de o tumoare producătoare de gonadotropină corionică umană (care duce la creșterea producției de estrogen) sau de aromatizarea crescută a testosteronului la estrogen. Acest ultim proces se întâmplă în obezitate și sindromul de exces de aromatază familială.
• deficit absolut de testosteron, așa cum se găsește în anumite stări hipogonadale și la pacienții tratați cu terapie de deprivare hormonală pentru cancerul de prostată. Un receptor androgen care nu răspunde va avea același efect.
• creșterea nivelurilor de globulină care leagă hormonul sexual, cu creșterea globulinei care leagă hormonul sexual, de preferință, testosteronul care leagă, scăzând astfel raportul testosteron liber la estrogen. Acest proces este considerat a fi în centrul ginecomastiei îmbătrânirii, precum și cu tirotoxicoza.
• boli renale și hepatice cronice (probabil legate de hipogonadism și eliminarea estrogenului). Anumite medicamente farmacologice și recreative care modifică raportul testosteron-estrogen.

bunul simț dictează că, dacă se găsește un vinovat pentru acest dezechilibru, tratamentul adecvat are cea mai mare șansă de a îmbunătăți ginecomastia. Cu toate acestea, este posibil să nu existe întotdeauna o cauză clară. Deoarece scăderea testosteronului la echilibrul estrogenului se află în centrul acestei probleme, orice acțiune care va crește acțiunea testosteronului sau va scădea acțiunea estrogenului la receptorul respectiv are șanse de succes. Blocarea conversiei testosteronului în estrogen cu un inhibitor de aromatază, cum ar fi Anastrozolul (opțiunea D), ar fi o astfel de strategie.

cu toate acestea, acum știm că estradiolul joacă un rol semnificativ pentru sănătatea oaselor la bărbați, iar blocarea conversiei ar putea duce astfel la osteopenie sau chiar osteoporoză în timp. Acest lucru este mai puțin probabil să se întâmple cu modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen, cum ar fi raloxifenul sau tamoxifenul (opțiunea C ). Într-adevăr, au fost raportate rezultate rezonabile cu ambii agenți, dar niciodată pentru o perioadă de studiu mai mare de trei luni.

deși s-a raportat că 1% din toate cancerele de sân se găsesc la bărbați, nu fiecare bărbat cu ginecomastie necesită o mamografie. Familiile cu sindrom Klinefelter (purtător XXY) sau mutații ale genei BRCA2 autosomal-dominante au o incidență mai mare, iar vârsta medie este de 71 de ani. S-ar aștepta de obicei o bucată nedureroasă și, eventual, o descărcare sângeroasă din mamelon. Prin urmare, acest pacient nu a necesitat o evaluare suplimentară pentru o posibilă malignitate (opțiunea a).

în acest caz, ginecomastia a persistat mai mult de un an, făcând-o mai puțin susceptibilă la tratament medical. Prin urmare, am trimis pacientul la un chirurg plastic pentru mastectomie bilaterală. De obicei, asigurarea nu acoperă procedura, dar programul nostru de rezidență în chirurgie plastică a renunțat la costul pentru acest pacient grav afectat. De asemenea, am învățat ceva interesant pe parcurs: Chirurgii preferă ca pacientul să nu fumeze sau să utilizeze agenți vasoconstrictivi (cum ar fi cocaina) pentru a susține în mod optim procesul de vindecare.

în ceea ce privește opțiunea (E): mulți pacienți pot fi într-adevăr mângâiați cu informațiile că atât de mulți alți bărbați au o afecțiune similară. Cu toate acestea, atunci când problema devine atât de supărătoare încât creează sau agravează probleme psihiatrice sau izolare socială, trebuie oferite opțiuni de tratament. Nu voi uita niciodată recunoștința pacientului când i-am spus că îl voi trimite la operație.

Ronald Tamler, MD, PhD, este profesor asistent în Divizia de endocrinologie la Mount Sinai School of Medicine.