Behandla en patient med gynekomasti

utgåva: April 2008

Lägg till ämne i e-postvarningar

få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected].
tillbaka till Healio

Ronald Tamler

en 49-årig spansktalande man hänvisades till mig av sin primärvårdsläkare för utvärdering av gynekomasti. Han hade först märkt symmetriskt ökad bröststorlek vid 15 års ålder och kände sig deprimerad och socialt stigmatiserad på grund av den. Han hade också märkt ökad tillväxt för två år sedan, men ingen nyligen. Patienten uppgav att han hade god libido och ingen erektil dysfunktion. Han förnekade galactorrhea eller blodig urladdning från hans bröstvårtor. Han förnekade också bröstsmärta eller klumpar.

annan medicinsk historia bestod av depression, nyligen diagnostiserad bipolär sjukdom och en avlägsen historia av vänster tibiafraktur. Läkemedel inkluderade bruproprianhydrokolrid (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxen och lamotrigin (Lamictal, GlaxoSmithKline), som bara hade startats sex månader tidigare. Han tog inte några näringstillskott eller receptfria läkemedel.

patienten hade bott på en drogrehabiliteringsanläggning med andra unga män på grund av ett tidigare kokainberoende, och han retades för sina hängande bröst (detta förvärrade hans psykiatriska sjukdomar avsevärt). Han använde inte längre droger, rökt fem cigaretter om dagen och nekade alkoholanvändning.

fysisk undersökning var anmärkningsvärd för deprimerad medelålders man med pendulant symmetriska bröst och sann gynekomasti (dvs bröstvävnad var palpabel). Han är 5 ft 6 i, 196 lb, och hade normalt blodtryck och hjärtfrekvens. Normal manlig hårväxt och distribution, urogenital undersökning anmärkningsvärd för testikelstorlek på den lilla sidan av normal (ungefär 13 cc till 15 cc bilateralt).

patientens totala testosteron var normalt vid 505 ng/dL, fritt T låg-normalt vid 8 ng/dL, östradiol högt vid 40 pg / mL. Luteiniserande hormon, follikelstimulerande hormon, prolaktin, sköldkörtelstimulerande hormon, fri T 4, dehydroepiandrosteron, humant koriongonadotropin och kemiprofil med levervärden var normala.

49-årig spansktalande man hänvisade till utvärdering av gynekomasti.

källa: Ronald Tamler

Vad är det bästa sättet att hantera denna patients gynekomasti?

1. gå över honom till röntgenavdelningen och få honom att få en mammografi på plats.
2. hänvisa honom till en plastikkirurg för bilateral subkutan mastektomi och förklara att försäkring vanligtvis inte täcker kostnaden för operationen.
3. förskriv raloxifen (Evista, Lilly) 60 mg dagligen eller tamoxifen 20 mg dagligen.
4. förskriva anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg dagligen.
5. skicka honom tillbaka till primärvårdsläkaren och förklara att han måste leva med sin gynekomasti.

CASE diskussion

svaret är B. denna patient har gynekomasti. Det är mycket vanligt och drabbar ungefär hälften av den manliga befolkningen, vilket visar ökande prevalens med ålder och tillfälligt påverkar majoriteten av pojkarna i puberteten. En obalans mellan fri östradiol och testosteron är kärnan i detta tillstånd. Alla tillstånd som kommer att gynna effekterna av östrogen över androgen har potential att inducera gynekomasti. Skälen är:

• absolut överproduktion av östrogen, vare sig det är från en testikel-eller binjurtumör, en humankorionisk gonadotropinproducerande tumör (vilket leder till ökad östrogenproduktion) eller ökad aromatisering av testosteron-till-östrogen. Denna sista process händer i fetma och familjär aromatas överskott syndrom.
• absolut brist på testosteron, vilket finns i vissa hypogonadala tillstånd och patienter som behandlas med hormonberövningsbehandling för prostatacancer. En androgenreceptor som inte svarar kommer att ha samma effekt.
• ökade könshormonbindande globulinnivåer, med stigande könshormonbindande globulin som helst binder testosteron, vilket minskar det fria testosteron till östrogenförhållandet. Denna process tros vara kärnan i gynekomasti av åldrande samt med tyrotoxikos.
• kronisk njur-och leversjukdom (troligen relaterad till hypogonadism och eliminering av östrogen). Vissa farmakologiska och fritidsläkemedel som förändrar testosteron-till-östrogenförhållandet.

sunt förnuft dikterar att om en skyldig för denna obalans hittas, har lämplig behandling störst chans att förbättra gynekomasti. Det kan dock inte alltid finnas en tydlig orsak. Eftersom minskat testosteron till östrogenbalans ligger i centrum för detta problem, har alla åtgärder som ökar testosteronverkan eller minskar östrogenverkan vid respektive receptor en chans att lyckas. Blockering av omvandlingen av testosteron till östrogen med en aromatashämmare såsom anastrozol (alternativ D) skulle vara en sådan strategi.

men vi vet nu att östradiol spelar en viktig roll för benhälsan hos män, och blockering av omvandlingen kan således leda till osteopeni eller till och med osteoporos över tiden. Detta är mindre sannolikt att hända med selektiva östrogenreceptormodulatorer, såsom raloxifen eller tamoxifen (alternativ C ). Faktum är att rimliga resultat har rapporterats med båda agenterna, men aldrig under en studieperiod längre än tre månader.

även om det har rapporterats att 1% av alla bröstcancer finns hos män, kräver inte varje man med gynekomasti en mammografi. Familjer med Klinefelters syndrom (XXY-bärare) eller mutationer i den autosomala dominerande BRCA2-genen har en högre förekomst och medelåldern är 71 år. Man skulle vanligtvis förvänta sig en smärtfri klump och eventuellt blodig urladdning från bröstvårtan. Därför krävde inte denna patient ytterligare utvärdering för eventuell malignitet (alternativ a).

i detta fall hade gynekomasti kvarstått i mer än ett år, vilket gjorde det mindre mottagligt för medicinsk behandling. Därför hänvisade jag patienten till en plastikkirurg för bilateral mastektomi. Försäkring täcker vanligtvis inte förfarandet, men vårt plastikkirurgiprogram avstod från kostnaden för denna allvarligt drabbade patient. Jag lärde mig också något intressant på vägen: Kirurger föredrar att patienten inte röker eller använder vasokonstriktiva medel (som kokain) för att optimalt stödja läkningsprocessen.

när det gäller alternativ (E): många patienter kan verkligen tröstas med informationen att så många andra män har ett liknande tillstånd. Men när problemet blir så irriterande att det skapar eller förvärrar psykiatriska problem eller social isolering, måste behandlingsalternativ erbjudas. Jag kommer aldrig att glömma patientens tacksamhet när jag sa till honom att jag skulle hänvisa honom till operation.

Ronald Tamler, MD, PhD, är biträdande Professor i Avdelningen för endokrinologi vid Mount Sinai School of Medicine.