Behandling af en patient med gynækomasti

udgave: April 2008

Føj emne til e-mail-advarsler

Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

tilføjet til e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
tilbage til Healio

Ronald Tamler

en 49-årig spansktalende mand blev henvist til mig af sin primære læge til evaluering af gynækomasti. Han havde først bemærket symmetrisk øget bryststørrelse i en alder af 15 år og følte sig deprimeret og socialt stigmatiseret på grund af det. Han havde også bemærket øget vækst for to år siden, men ingen for nylig. Patienten sagde, at han havde god libido og ingen erektil dysfunktion. Han nægtede galactorrhea eller blodig udledning fra hans brystvorter. Han benægtede også brystsmerter eller klumper.

anden medicinsk historie bestod af depression, for nylig diagnosticeret bipolar lidelse og en fjern historie med venstre tibiafraktur. Medicin omfattede bruproprian hydrocholrid (Brøndbutrin, Glakosmithklin), Naproksen og lamotrigin (Lamictal, Glakosmithklin), som kun var startet seks måneder før. Han indtog ikke kosttilskud eller over-the-counter medicin.

patienten havde boet på et stofrehabiliteringsanlæg sammen med andre unge mænd på grund af en tidligere kokainafhængighed, og han blev drillet for sine hængende bryster (dette forværrede hans psykiatriske lidelser markant). Han brugte ikke længere stoffer, røg fem cigaretter om dagen og nægtede alkoholbrug.

fysisk undersøgelse var bemærkelsesværdig for deprimeret udseende middelaldrende mand med pendlende symmetriske bryster og ægte gynækomasti (dvs.brystvæv var håndgribeligt). Han er 5 ft 6 in, 196 lb, og havde normalt blodtryk og puls. Normal mandlig hårvækst og distribution, urogenital eksamen bemærkelsesværdig for testikelstørrelse på den lille side af normal (ca.13 cc til 15 cc bilateralt).

patientens samlede testosteron var normal ved 505 ng/dL, fri t lav-normal ved 8 ng/dL, østradiol høj ved 40 pg/mL. Luteiniserende hormon, follikelstimulerende hormon, prolactin, skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, fri T 4, dehydroepiandrosteron, human choriongonadotropin og kemiprofil med leverværdier var normale.

49-årig spansktalende mand henvist til evaluering af gynækomasti.

kilde: Ronald Tamler

Hvad er den bedste måde at håndtere denne patients gynækomasti?

1. gå ham over til radiologiafdelingen og få ham til at få en mammografi på stedet.
2. henvis ham til en plastikkirurg for bilateral subkutan mastektomi og forklar, at forsikring normalt ikke dækker omkostningerne ved operationen.
3. ordinerer 60 mg daglig eller 20 mg daglig.
4. Ordinere anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg dagligt.
5. Send ham tilbage til den primære læge og forklar at han bliver nødt til at leve med sin gynækomasti.

CASE diskussion

svaret er B. Denne patient har gynækomasti. Det er meget almindeligt og påvirker omkring halvdelen af den mandlige befolkning, hvilket viser stigende prævalens med alderen og forbigående påvirker størstedelen af drenge i puberteten. En ubalance mellem fri østradiol og testosteron er kernen i denne tilstand. Enhver tilstand, der vil favorisere virkningerne af østrogen over androgen, har potentialet til at inducere gynækomasti. Årsagerne er:

• absolut overproduktion af østrogen, det være sig fra en testikel eller en binyretumor, en human choriongonadotropinproducerende tumor (hvilket fører til øget østrogenproduktion) eller øget aromatisering af testosteron-til-østrogen. Denne sidste proces sker i fedme og familiær aromatase overskydende syndrom.
• absolut mangel på testosteron, som det findes i visse hypogonadale tilstande og patienter behandlet med hormonbehandling for prostatacancer. En ikke-reagerende androgenreceptor vil have den samme effekt.
• øgede kønshormonbindende globulinniveauer med stigende kønshormonbindende globulin fortrinsvis bindende testosteron, hvilket reducerer det frie testosteron til østrogenforhold. Denne proces menes at være kernen i gynækomasti af aldring såvel som med thyrotoksikose.
• kronisk nyre-og leversygdom (sandsynligvis relateret til hypogonadisme og eliminering af østrogen). Visse farmakologiske og rekreative lægemidler, der ændrer testosteron-til-østrogen-forholdet.

sund fornuft dikterer, at hvis der findes en synder for denne ubalance, har passende behandling den største chance for at forbedre gynækomasti. Der kan dog ikke altid være en klar årsag. Da nedsat testosteron til østrogenbalance er i centrum for dette problem, har enhver handling, der vil øge testosteronvirkningen eller mindske østrogenvirkningen ved den respektive receptor, en chance for succes. Blokering af omdannelsen af testosteron til østrogen med en aromatasehæmmer som f.eks.

vi ved dog nu, at østradiol spiller en væsentlig rolle for knoglesundhed hos mænd, og blokering af omdannelsen kan således føre til osteopeni eller endda osteoporose over tid. Det er mindre sandsynligt, at dette sker med selektive østrogenreceptormodulatorer, f.eks. Faktisk er der rapporteret rimelige resultater med begge agenter, men aldrig i en undersøgelsesperiode længere end tre måneder.

selvom det er rapporteret, at 1% af alle brystkræft findes hos mænd, kræver ikke alle mænd med gynækomasti en mammografi. Familier med Klinefelters syndrom eller mutationer i det autosomale dominerende BRCA2-gen har en højere forekomst, og gennemsnitsalderen er 71 år. Man ville typisk forvente en smertefri klump og muligvis blodig udledning fra brystvorten. Derfor krævede denne patient ikke yderligere evaluering for mulig malignitet (Mulighed A).

i dette tilfælde havde gynækomasti vedvaret i mere end et år, hvilket gjorde det mindre modtageligt for medicinsk behandling. Derfor henviste jeg patienten til en plastikkirurg for bilateral mastektomi. Forsikring dækker typisk ikke proceduren, men vores plastikkirurgiske opholdsprogram frafaldt omkostningerne for denne alvorligt ramte patient. Jeg lærte også noget interessant undervejs: Kirurger foretrækker, at patienten ikke ryger eller bruger vasokonstriktive midler (såsom kokain) for optimalt at understøtte helingsprocessen.

hvad angår mulighed (E): mange patienter kan faktisk trøstes med de oplysninger, som så mange andre mænd har en lignende tilstand. Men når problemet bliver så irriterende, at det skaber eller forværrer psykiatriske problemer eller social isolation, skal behandlingsmuligheder tilbydes. Jeg vil aldrig glemme patientens taknemmelighed, da jeg fortalte ham, at jeg ville henvise ham til operation.

Ronald Tamler, MD, PhD, er adjunkt i afdelingen for endokrinologi ved Mount Sinai School of Medicine.