Levé komory komory rozměry a tloušťka stěny tím, že kardiovaskulární magnetická rezonance: porovnání s transtorakální echokardiografie

Abstrakt

Úvod

přesné a reprodukovatelné kvantifikace levé komory (LV) struktury je důležité pro diagnostiku a monitorování progrese onemocnění, pro načasování intervence a pro diskriminaci prognózu.1-3 velikost komory LV a tloušťka stěny představují determinanty rozhodování v několika klinických pokynech.1,4,5 Měření těchto kritických parametrů pomocí transtorakální echokardiografie (TTE) v parasternal dlouhé osy (LAX) pohled je podporován přijata konvence (viz Obrázek 1),6,7 vzhledem k tomu, že kardiovaskulární magnetická rezonance (CMR) chybí standardizovaný přístup klinické rutiny. To je důležitá mezera, protože CMR se stalo vyšetřováním volby při hodnocení kardiomyopatií.8-12 vzhledem ke své přesnosti a reprodukovatelnosti měření objemů a hmotnosti LV je CMR lepší než TTE a je považován za referenční normu pro stanovení objemu a hmotnosti LV.13,14 Navzdory své uznávané hodnoty, většina kardiaků ještě projít TTE studie na jejich primární nebo následné posouzení k odvození velikosti dutiny a tloušťku stěny v podmínkách, kde komora velikost zůstává rozhodujícím prvkem klinické řízení. K datu, žádná studie nezkoumala, zda lze porovnávat rozměry komory LV a tloušťku stěny odvozené od CMR, ani neumožňovat zaměnitelné použití těchto dvou způsobů při sériovém hodnocení. Na rozdíl od echokardiografie, CMR chybí obecný konsensus o tom, jak nejlépe a nejvíce reprodukovatelně získat parametry, které se podobají echokardiografické měření nejvíce. Mezi jednotlivými centry, dva nejčastěji používané přístupy k určení LV průměr a tloušťka stěny jsou založeny na krátké bazální osy (SAX) slice15,16 nebo na 3-komory (3-CH) zobrazení (Obrázek 2), druhý intuitivně srovnatelné výběr parasternal LAXNÍ pohled. V této studii jsme zkoumali, zda CMR-odvozené komorní rozměry a tloušťka stěny odpovídají TTE a také, zda volba bazální SAX plátek nebo 3-CH zobrazit v CMR ovlivňuje výsledky v rámci a mezi nezávislými pozorovateli. Kromě toho jsme si přáli objasnit, zda je dohoda mezi oběma modalitami a dvěma přístupy konzistentní ve skupinách s různými rozměry dutiny nebo tloušťkou stěny LV.

Metody

To je dva-centrum retrospektivní analýzy zobrazování dat subjektů představujících pro vyšetřování známé nebo podezření na kardiovaskulární onemocnění. Do souboru údajů bylo zařazeno celkem 101 dospělých bělochů, z toho 67 mužů (průměrný věk 62 ± 9 let). K zajištění srovnatelnosti měření mezi oběma modalitami byly zahrnuty pouze subjekty, které podstoupily studie TTE i CMR s časovým intervalem nepřesahujícím 1 měsíc (medián 7,3 dne mezi oběma studiemi). Zkoumat vliv LV komory, tvaru a velikosti jsme použili horní hranice normálních definované TTE cut-off values7 tvořit normální skupině (n = 44), skupina s rozšířenými LV dutiny a skupiny se zvýšeným LV tloušťka stěny . Skupiny byly složeny z nesouvisejících subjektů. Dalšími kritérii pro normální skupinu byla nízká pravděpodobnost kardiovaskulárního onemocnění a absence pozdního zvýšení gadolinia v myokardu. Pro posouzení interstudy reprodukovatelnost, podskupiny normálních subjektů (n = 12), u pacientů s dilatační dutiny (n = 6) a předměty s vyšší LV tloušťka stěny (n = 5) té druhé CMR studie v náhodném pořadí a s minimální časový interval mezi jednotlivými studii (∼60-90 min intervalech). Kritéria pro vyloučení byly obecně uznávané kontraindikace CMR (implantabilní zařízení, mozkové aneurysma klipy, kochleární implantáty a těžkou klaustrofobií) a nedostatečnou kvalitu obrazu tím, že buď modality vzhledem k přítomnosti arytmie nebo neschopnost adekvátní držet dech. Všechny subjekty podstoupily 10 minut odpočinku na zádech před jakýmkoli pořízením obrazu s buď modalitou. Pro tuto studii bylo získáno schválení institucionální Etické komise a všechny subjekty poskytly písemný informovaný souhlas.

Transtorakální echokardiografie

Transtorakální dvourozměrné (2D) echokardiografie byla provedena za použití digitální komerční harmonic imaging ultrazvukové systémy vybaveny S3 3 MHz phased array snímače (Philips IE33, Philips Medical Systems, Nizozemsko, nebo Vivid 7, General Electrics Systémy Zdravotní péče, spojené státy americké) s pacientem v levé-poloha vleže na boku a zvednutou levou ruku. Obrázky byly upraveny pro hloubku, polohu zaostření, snímkovou frekvenci a velikost sektoru pro optimální zobrazení struktury zájmu. Snímky byly zobrazeny na echokardiografickém systému a měření byla získána ze záznamů v parasternálním laxním akustickém okně přímo z 2D obrazů. End-diastolické a end-systolické rámy byly vizuálně identifikovány rámy s největší a nejmenší dutinou LV. Rozměry byly měřeny v rovině menší osy LV na úrovni mitrálních akordů na špičkách papilárních svalů. LVIDd a LVIDs, pořadí a tloušťky stěn (anteroseptal—IVSd a inferolateral—LVPWd) byly měřeny na konci diastoly(d) a end-systoly(s), respektive, a jsou v průměru více než tři po sobě jdoucích srdečních cyklů.

Kardiovaskulární magnetická rezonance

CMR studie byly provedeny s pacientem na zádech pomocí standardních klinických 1,5 Tesla skeneru (Philips Achieva CV, Best, Nizozemsko). Po standardizovaném plánování specifickém pro pacienta (které zahrnovalo pseudo 2-a 4-komorové pohledy) bylo získáno 17 hodnocení volumetrické dutiny pokrytím celého srdce bez mezer krátkosrstých řezů (obrázek 3). Poté byly získány cine-obrazy tří LAXNÍCH pohledů (4-, 2 – a 3-komorový (CH) pohled. Všechny filmové obrazy byly získány pomocí vyvážené ustáleném stavu volné precese sekvence (SSFP) v kombinaci s paralelní zobrazovací (Citlivost Kódování, faktor 2) a retrospektivní gating byl použit při jemné exspirační dech-držet (TR/TE/flip-úhel: 3.4 ms/1.7 ms/60°, prostorové rozlišení 1.8 × 1.8 × 8 mm3).

veškerá analýza CMR byla provedena pomocí komerčně dostupného softwaru (ViewForum, verze 5.1, Philips Healthcare, Nizozemsko). Endokardiální hranice LV byly ručně sledovány na end-diastole a end-systole. Papilární svaly byly zahrnuty jako součást objemu dutiny LV. LV end-diastolický (EDV) a end-systolický (ESV) objemy byly stanoveny pomocí Simpsonova pravidla. Ejekční frakce (EF) byla vypočtena jako EDV–ESV/EDV. Všechny objemové indexy byly normalizovány na povrch těla. Velikost komory LV a rozměry tloušťky stěny byly získány pomocí dvou přístupů CMR:Pro intraobserver a interobserver Reprodukovatelnost srovnání dva nezávislí pozorovatelé provedli všechna měření, zaslepeni předchozími výsledky nebo nálezy jiných vyšetřovatelů s odstupem nejméně >1 měsíc. Interstudie Reprodukovatelnost opatření odvozených od CMR byla provedena pomocí zobrazovacích modalit jednoho vyšetřovatele.

1. Bazální SAX plátek: ihned bazální tipy na papilární svaly a

2. 3-CH pohled: v LV vedlejš ose roviny na mitrální chordae úrovni bazální tipy na papilární svaly.

Statistická analýza

odchylky od normality byly zjištěny pomocí Kolmogorov–Smirnovova testu. Srovnání mezi třemi skupinami, dvě modality a dva CMR přístupy byly provedeny pomocí párového a nepárového t-testu a jednosměrné analýzy rozptylu, podle potřeby. Dohody mezi dvěma metod, různých pozorovatelů a opakované měření jednoho pozorovatele byla stanovena pomocí lineární regrese, průměr rozdílů (bias), 95% interval spolehlivosti a relativní rozdíly (průměrný rozdíl dvou technik/měření jako procento jejich průměrná hodnota) podle metody Bland a Altman.18 A P < 0,05 bylo považováno za statisticky významné. Hodnoty jsou uváděny jako průměr ± SD.

výsledky

skupiny byly podobné z hlediska věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti a srdeční frekvence (Tabulka 1). Ve srovnání s normální skupinou měli jedinci s abnormální tloušťkou stěny komory a LV zvýšený krevní tlak a index hmotnosti LV.

střední hodnoty velikosti komory LV a tloušťky stěny a střední rozdíly mezi modalitami jsou uvedeny v tabulce 2. Průměrná velikost komory LV a IVSd byly významně větší, pokud byly získány v Sax z pohledu TTE a CMR 3-CH (P < 0,05 pro všechny). Dohoda s TTE byla větší pro CMR 3-CH zobrazení hodnot než bazální Sax plátek. Variabilita opakovaných měření byla u SAX větší než u 3-CH view měření (Tabulka 3). Opakovatelnost interstudií měření byla větší v 3-CH pohledu pro všechny tři skupiny.

Diskuse

Naše srovnání TTE a CMR-odvozené LV komorní rozměry a tloušťka stěny ukazuje dobrou shodu mezi oběma způsoby. Dále jsme prokázat, že CMR měření získané z 3-CH pohled ukázat lepší dohody s echokardiografické měření a jsou reprodukovatelnější, než ty získané od bazální SAX plátek. Navrhujeme, že CMR 3-CH pohled může sloužit jako zaměnitelné analogového na parasternal LAX zobrazení získaných s TTE pro kvantifikaci LV dutiny rozměry a tloušťka stěny, bez ohledu na velikost dutiny nebo tloušťku stěny.

shoda mezi TTE a CMR a reprodukovatelnost měření byla obecně lepší pro přístup 3-CH a existuje několik důvodů k vysvětlení tohoto zjištění. Nejvíce zřejmá je podobnost mezi parasternal LAX zobrazení pomocí TTE a CMR 3-CH pohled vzhledem k orientaci (plánování) významných staveb, včetně aortální a mitrální chlopně a LV apex (Obrázek 3). Kromě korespondence názorů to také umožňuje vizualizaci téměř identických stěn myokardu. V pohledu 3-CH je volba bazálních segmentů zahrnutých do měření dále usnadněna analogickou konvencí měření. Vizualizace inferolateral papilární svaly v podélné orientaci odhaluje zahájení bod mitrální chordae, což je také užitečné definovat rovině LV vedlejš ose. Naopak, identifikace, odpovídající SAX plátek na úrovni mitrální chordae je hlavní úskalí bazální SAX přístup a pravděpodobným zdrojem nízkého interobserver /intraobserver a interstudy reprodukovatelnost jako několik různých plátky mohou být mylně vybrán pro SAXOFON rovinou, kde se provádí měření (Obrázek 2). To může být kontrolováno souběžnou kontrolou jiných zobrazovacích rovin, jako je pohled 3-CH. Další nevýhodou je, že v rámci saxového řezu může být vybráno několik míst odběru vzorků pro měření tloušťky stěny.19,20 konečně, zkosené plánování Sax stohu může vést k šikmým řezům, což vede k nadhodnocení tloušťky stěny LV. V naší studii, IVSd měření ve 3-CH pohled odpovídají těm, získaná dopravu, telekomunikace a energetiku, a jsou obecně menší než při použití bazálního SAX pohledu, vzhledem k tomu, že hodnoty pro LVPWd jsou k nerozeznání mezi způsoby a přístupy (obrázky 2 a 3).

kvantifikace velikosti srdeční komory, komorové hmoty a funkce patří mezi klinicky nejdůležitější a nejčastěji požadované úkoly echokardiografie.1-7 Z nich, CMR má zřízených a standardizované hodnocení pro LV objem a hmotnost, a díky své trojrozměrnosti, vysokou přesnost a reprodukovatelnost, CMR je považován za referenční standard pro tyto dva parametry.21,22 V klinické praxi, nicméně, echokardiografie zůstává převládající v první linii zobrazovací modality v hodnocení komorní velikosti a struktury, přes známé nevýhody včetně někdy nekonzistentní kvalitu obrazu a variability názorů získaných s TTE, která je silně závislá na akustických oken a sonographer dovednosti. To je omezující i pro získání jednoduchých parametrů, jako je velikost komory a tloušťka stěny. Zvyšující se dostupnost CMR a širší integrace do klinické rutiny posunuly prevalenci klinických doporučení od vrozených a vaskulárních onemocnění směrem k hodnocení kardiomyopatií.8,23 pro snížení násobení zobrazovacích studií je proto klíčové porovnat parametry napříč multimodalitami a stanovit standardizované jednotné konvence pro získávání a následné zpracování obrazu.17 Jsme ukázali, že společnost CMR je nejen vysoce reprodukovatelné pro posuzování LV komorní rozměry a tloušťka stěny, ale může být také proveden podobný echokardiografické norem, což ve srovnatelné a zaměnitelné čísla. Je zapotřebí dalších studií, aby se zjistilo, zda rozměry komory odvozené od CMR poskytují životaschopný nástroj pro sériové použití s ohledem na načasování zásahu do celkové prognózy onemocnění. Kromě toho, že zůstává nejasné, zda rozměry poskytují skutečnou přidanou hodnotu, když přidal se k objemu a některých nových kritérií, jako je přítomnost late gadolinium enhancement9 při vedení pacientů řízení, k povolení pohybu od echokardiografie, aby CMR pro další sledování a rozhodování.

Omezení

Od CMR poskytuje trvale dobré kvality obrazu u většiny pacientů, jsme se záměrně rozhodla zkoumat případy, s dobrou kvalitu obrazu s oběma způsoby, čímž se eliminuje potenciální technických důvodů pro naše zjištění. Špatná kvalita obrazu (např. pacient je neschopnost držet krok s dech-držet čas a přítomnost arytmie) a pomalu se pohybující krve u pacientů se srdečním selháním (endokardiální hranici detekce obtížné) však mohou přispět k rozdílům v měření mezi modalit.4-6 navzdory poměrně velké skupině subjektů a přístupu k analýze ve dvou centrech je hlavním omezením současné studie datový soubor CMR pro jednoho dodavatele. Obě centra mají jednotný přístup pro získání a následné zpracování analýzy jako 3-CH CMR zobrazení je pečlivě plánováno, aby se podobal parasternal LAX zobrazení, zdůraznění významu standardizované postupy pro plánování, post-zpracování a reporting.17,21 je zapotřebí dalšího úsilí ke standardizaci těchto rutin pro jiné srdeční struktury a také v prostředí více dodavatelů.

závěry

prokazujeme dobrou shodu mezi CMR a TTE při získávání velikosti dutiny LV a tloušťky stěny. Dále navrhují, že CMR přístup pomocí 3-CH pohled je lepší, aby pomocí bazální SAX plátek doručit těchto měření více reprodukovatelné a blíže k TTE.

Potvrzení

Jsme chtěli potvrdit radiographers v německé Heart Institute, Janina Rebakowski, Corinna Jiného, a Gudrun Grosser, a Lornou Smith a Stephen Sinclair King ‚s College London, a Eliane Cunliffe Kardiovaskulárních vyšetřování, St. Thomas‘ Hospital v Londýn, pro své vysoce kvalitní CMR a TTE vyšetření.

střet zájmů: žádný nebyl vyhlášen.