ventricular Esquerda câmara de dimensões e espessuras de parede sistema circulatório de ressonância magnética: comparação com a ecocardiografia transtorácica

Resumo

introdução

uma quantificação precisa e reprodutível da estrutura ventricular esquerda (LV) é importante para o diagnóstico e monitorização da progressão da doença, para o momento da intervenção e para a discriminação do prognóstico.1-3 LV tamanho da câmara e espessura da parede representam os determinantes da tomada de decisão em várias diretrizes clínicas.1,4,5 a Medição destes parâmetros críticos por ecocardiografia transtorácica (TTE) em parasternal longo do eixo (LAX) é suportado pelo aceita convenções (Figura 1),6,7 considerando que a ressonância magnética cardiovascular (RMC) carece de uma abordagem padronizada de clínicas de rotina. Esta é uma lacuna importante, uma vez que a CMR se tornou a investigação de escolha na avaliação de cardiomiopatias.8-12 devido à sua precisão e reprodutibilidade das medições dos volumes e massa LV, a CMR é superior à TTE e é considerada como o padrão de referência para a determinação do volume e massa LV.13,14 apesar do seu valor reconhecido, a maioria dos doentes cardíacos ainda são submetidos a estudos de TTE na sua avaliação primária ou de seguimento para determinar o tamanho da cavidade e a espessura da parede em condições em que o tamanho da câmara continua a ser o elemento decisivo da Gestão Clínica. Até à data, nenhum estudo investigou se as dimensões das câmaras LV e a espessura das paredes derivadas da CMR podem ser comparadas nem permitir a utilização intercambiável das duas modalidades nas avaliações em série. Ao contrário da ecocardiografia, a CMR carece de um consenso geral sobre a melhor forma e mais reprodutível de obter os parâmetros, que mais se assemelham a medições ecocardiográficas. Entre vários centros,as duas abordagens mais comumente usadas para determinar o diâmetro LV e a espessura da parede são baseadas em um eixo basal curto (SAX) slice15, 16 ou em uma visão de 3 câmaras (3-CH) (Figura 2), este último intuitivamente uma escolha analógica para a visão de laxismo parasitário. Neste estudo, examinamos se as dimensões da câmara e a espessura da parede derivadas do CMR correspondem à TTE e também se a escolha da fatia basal de saxofone ou a visão de 3-CH da CMR influencia os resultados dentro e entre observadores independentes. Além disso, queríamos esclarecer se o Acordo entre as duas modalidades e as duas abordagens é consistente em grupos com diferentes dimensões da cavidade ou espessura da parede LV.

métodos

esta é uma análise retrospectiva de dois centros de dados de imagem de indivíduos que apresentam para investigação de doença cardiovascular conhecida ou suspeita. Um total de 101 adultos caucasianos foram incluídos no conjunto de dados, dos quais 67 eram homens (idade média de 62 ± 9 anos). Apenas os indivíduos que foram submetidos a estudos TTE e CMR com um intervalo de tempo não superior a 1 mês (mediana de 7, 3 dias entre os dois estudos) foram incluídos para garantir a comparabilidade das medições entre as duas modalidades. Para examinar a influência da forma e do tamanho da Câmara LV, utilizámos os limites superiores do normal, tal como definidos pelos valores de corte TTE 7, para formar um grupo normal (n = 44), um grupo com cavidade LV dilatada e um grupo com maior espessura da parede LV . Os grupos eram compostos por indivíduos não relacionados. Os critérios adicionais para o Grupo normal foram a baixa probabilidade pré-existente de doença CV e a ausência de aumento tardio do gadolínio do miocárdio. Para a avaliação da reprodutibilidade entre estudos, os subgrupos de indivíduos normais (n = 12), Os doentes com cavidade dilatada (n = 6) e os indivíduos com espessura da parede LV aumentada (n = 5) foram submetidos a um segundo estudo CMR, em ordem aleatória e com um intervalo mínimo de tempo entre cada estudo (intervalos de 60-90 minutos). Os critérios de exclusão foram as contra-indicações geralmente aceites para a CMR (dispositivos implantáveis, clipes de aneurisma cerebral, implantes cocleares e claustrofobia grave) e qualidade insuficiente da imagem por qualquer modalidade devido à presença de arritmias ou incapacidade de suster a respiração. Todos os sujeitos passaram por um descanso supino de 10 minutos antes de qualquer aquisição de imagem com qualquer modalidade. Obteve-se a aprovação do Comitê de ética institucional para este estudo e todos os sujeitos deram o seu consentimento informado por escrito.

ecocardiografia Transtorácica

ecocardiograma Transtorácico bidimensional (2D) ecocardiografia foi realizada utilizando digital comercial harmônica de imagem de ultra-som sistemas equipados com um S3 3 MHz phased array transdutor (Philips IE33, Philips Medical Systems, países baixos, ou Vivid 7, General Electrics Sistemas de Saúde, EUA), com o paciente na esquerda-decúbito lateral e levantou o braço esquerdo. As imagens foram ajustadas para profundidade, posição de foco, taxa de quadros e tamanho do setor para uma exibição ideal da estrutura de interesse. Imagens foram exibidas no sistema ecocardiográfico e medições foram obtidas a partir de gravações na janela acústica de laxo parasterno diretamente a partir das imagens 2D. Os quadros End-diastólico e end-sistólico foram identificados visualmente por quadros com a maior e menor cavidade LV. As dimensões foram medidas no plano do eixo LV menor no nível das cordas mitrais nas pontas dos músculos papilares. LVIDd e LVIDs, respectivamente e espessuras de parede (anteroseptal—IVSd e inferolateral—LVPWd) foram medidos no final de diástole(d) e final-sístole(s), respectivamente, e foram em média mais de três ciclos cardíacos consecutivos.

imagiologia por ressonância magnética Cardiovascular

os estudos CMR foram realizados com o doente supino utilizando um scanner padrão clínico de 1, 5 Tesla (Philips Achieva CV, Best, Países Baixos). Após um planeamento normalizado específico do doente (que incluía vistas pseudo – 2 e 4 câmaras),foi obtida uma avaliação volumétrica da cavidade através da cobertura do coração total de fatias de eixo curto sem enxerto (Figura 3). Em seguida, foram adquiridas imagens de três vistas LAXISTAS (4, 2 e 3 câmaras (CH). Todas as imagens cine foram adquiridas usando uma seqüência equilibrada de precessão livre no estado estacionário (SSFP) em combinação com imagens paralelas (codificação de sensibilidade, fator 2) e a regulação retrospectiva foi usada durante uma respiração expiratória suave (TR/TE/flip-angle: 3,4 ms/1,7 ms/60°, resolução espacial 1.8 × 1.8 × 8 mm3).

toda a análise CMR foi realizada utilizando software disponível comercialmente (ViewForum, versão 5.1, Philips Healthcare, Países Baixos). As fronteiras endocárdicas LV foram rastreadas manualmente no end-diastole e end-systole. Os músculos papilares foram incluídos como parte do volume da cavidade LV. Os volumes LV end-diastólico (EDV) e end-sistólico (ESV) foram determinados usando a regra de Simpson. A fracção de ejecção (EF) foi calculada como EDV–ESV/EDV. Todos os índices volumétricos foram normalizados para a área de superfície corporal. As dimensões da Câmara LV e da espessura das paredes foram obtidas utilizando duas aproximações CMR:Para comparações de reprodutibilidade intraoobserver e interoobserver, dois observadores independentes realizaram todas as medições, cegos aos resultados anteriores ou aos achados de outros investigadores com um intervalo de, pelo menos, >1 mês. A reprodutibilidade Interstudy das medidas derivadas do CMR foi realizada por um único investigador.

1. fatia do saxofone Basal: imediatamente basal à ponta dos músculos papilares e

2. 3-Vista CH: no plano do eixo LV menor no nível das cordas mitrais basal até às pontas dos músculos papilares.

a análise estatística

desvios à normalidade foram detectados utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Comparações entre os três grupos, duas modalidades e duas abordagens CMR foram realizadas utilizando o teste t emparelhado e não emparelhado e a análise unidirecional da variância, conforme apropriado. Acordos entre os dois métodos, diferentes observadores e as medidas repetidas de um único observador foram determinados por regressões, diferenças de médias (bias), 95% de intervalo de confiança e diferenças relativas (diferença média de duas técnicas/medições como percentagem do seu valor médio) de acordo com os métodos de Bland e Altman.18 Um P < 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo. Os valores são reportados como média ± DP.

os resultados dos grupos

foram semelhantes para a idade, sexo, índice de massa corporal e frequência cardíaca (Tabela 1). Em comparação com o Grupo normal, os indivíduos com câmara e parede LV anormais tinham aumentado a pressão arterial e o índice de massa LV.

os valores médios da dimensão da Câmara LV e da espessura da parede, bem como as diferenças médias entre as modalidades, são apresentados no quadro 2. O tamanho médio da Câmara LV e IVSd foram significativamente maiores quando obtidos em saxofone a partir da visão TTE e CMR 3-CH (P < 0,05 para todos). O acordo com a TTE foi maior para os valores de visão CMR 3-CH do que para a fatia de saxofone basal. A variabilidade das medições repetidas foi maior para o SAX do que as medições de 3-CH (Quadro 3). A repetibilidade de medições entre estudos foi maior em 3-CH para todos os três grupos.

discussão

nossa comparação de dimensões de câmara LV e espessura de parede derivadas do TTE e CMR demonstra um bom acordo entre as duas modalidades. Demonstramos ainda que as medições CMR obtidas a partir do ponto de vista 3-CH mostram uma melhor concordância com as medições ecocardiográficas e são mais reprodutíveis do que as obtidas a partir da fatia basal de saxofone. Propomos que a visão CMR 3-CH possa servir como um análogo intercambiável à visão de laxismo parasitário obtida com TTE para quantificação das dimensões das cavidades LV e da espessura das paredes, independentemente da dimensão das cavidades ou da espessura das paredes.

acordo entre a TTE e a CMR e a reprodutibilidade das medições foram geralmente melhores para a abordagem de 3-CH e existem várias razões para explicar esta conclusão. O mais óbvio é a similaridade entre a visão de laxo parasterno por TTE e a visão CMR 3-CH devido à orientação (planejamento) das estruturas marcantes, incluindo a válvula aórtica e mitral e o apex LV (Figura 3). Além da correspondência dos pontos de vista, isso também proporciona a visualização das paredes do miocárdio quase idênticas. Na visão de 3-CH, a escolha dos segmentos basais incluídos nas medições é ainda facilitada por uma convenção análoga de medições. A visualização do músculo papilar inferolateral na orientação longitudinal revela o ponto de iniciação das cordas mitrais, que é adicionalmente útil para definir o plano do eixo LV menor. Pelo contrário, a identificação do correspondente SAX fatia no nível da valva mitral, a cordoalha é a principal armadilha do basal SAX abordagem e a fonte provável de baixa interobservador /intraobserver e interstudy reprodutibilidade diversas fatias pode ser erroneamente escolhido para SAX plano, onde as medições são realizadas (Figura 2). Isto pode ser controlado por inspecção concomitante de outros planos imagiológicos, tais como a visão de 3-CH. Uma desvantagem adicional é que vários locais de amostragem podem ser escolhidos dentro do SAX slice para medir a espessura da parede.19,20 finalmente, o planejamento inclinado da pilha de saxofone pode levar a cortes oblíquos, levando a sobrestimação da espessura da parede LV. No nosso estudo, as medições do IVSd na visão de 3-CH correspondem às obtidas pelo TTE, e são geralmente menores do que o uso do SAX basal, enquanto os valores para o LVPWd são indistinguíveis entre modalidades e aproximações (Figuras 2 e 3).

quantificação do tamanho da câmara cardíaca, massa ventricular e função estão entre as tarefas mais importantes e mais frequentemente solicitadas de ecocardiografia.1-7 destes, a CMR estabeleceu e normalizou a avaliação do volume e massa LV e, devido à sua tridimensionalidade, elevada precisão e reprodutibilidade, a CMR é considerada o padrão de referência para estes dois parâmetros.21,22 na prática clínica, no entanto, a ecocardiografia continua a ser a modalidade predominante de imagem de primeira linha na avaliação do tamanho e estrutura da Câmara, apesar de desvantagens bem conhecidas, incluindo a qualidade de imagem por vezes inconsistente e variabilidade de opiniões obtidas com TTE, que é fortemente dependente de janelas acústicas e habilidades de sonógrafo. Isto também é limitado para a aquisição de parâmetros simples, tais como tamanho da câmara e espessura da parede. O aumento da disponibilidade de MCR e uma maior integração na rotina clínica deslocaram a prevalência de referências clínicas de doenças congénitas e vasculares para a avaliação de cardiomiopatias.8,23 para reduzir a multiplicação de estudos de imagem, é, portanto, fundamental comparar os parâmetros através de multimodalidades e estabelecer convenções uniformes padronizadas para aquisição de imagem e pós-processamento.Temos demonstrado que a CMR Não só é altamente reprodutível para a avaliação das dimensões das câmaras e da espessura das paredes LV, como também pode ser realizada de forma semelhante aos padrões ecocardiográficos, resultando em números comparáveis e intercambiáveis. São necessários mais estudos para determinar se as dimensões das câmaras derivadas do CMR constituem uma ferramenta viável para a utilização em série no que respeita ao calendário da intervenção para o prognóstico global da doença. Além disso, continua a ser desconhecido se as dimensões proporcionam um verdadeiro valor acrescentado quando adicionadas aos volumes e a certos critérios novos, tais como a presença de um potenciador do gadolínio tardio 9 na orientação da gestão dos doentes, para justificar uma mudança da ecocardiografia para a CMR para um maior acompanhamento e tomada de decisões.

limitações

uma vez que a CMR fornece consistentemente boa qualidade de imagem na maioria dos pacientes, escolhemos propositadamente examinar casos com boa qualidade de imagem com ambas as modalidades, eliminando potenciais razões técnicas para as nossas descobertas. A má qualidade da imagem (por exemplo, incapacidade do doente para acompanhar o tempo de respiração e a presença de arritmias) e o sangue em movimento lento em doentes com insuficiência cardíaca (dificultando a detecção de fronteira endocárdica) podem, no entanto, contribuir para discrepâncias nas medições entre modalidades.4-6 apesar de um grupo razoavelmente grande de assuntos e da abordagem de análise de dois centros, a principal limitação do presente estudo é o conjunto de dados CMR de um único fornecedor. Ambos os centros têm uma abordagem uniforme para a aquisição e análise pós-processamento como a visão de 3-CH CMR é meticulosamente planejado para se assemelhar à visão de laxismo parasitário, destacando a importância de rotinas padronizadas para o planejamento, pós-processamento e relatórios.17,21 esforços adicionais são necessários para padronizar essas rotinas para outras estruturas cardíacas e também dentro de um ambiente multi-fornecedores.

conclusões

demonstramos um bom acordo entre CMR e TTE na obtenção de tamanho da cavidade LV e espessura da parede. Propomos ainda que uma abordagem CMR utilizando uma visão de 3-CH seja superior à utilização de uma fatia de saxofone basal para fornecer estas medições de forma mais reprodutível e mais próxima da TTE.

Confirmação

Nós gostaria de agradecer os operadores de radiografia industrial em alemão do Instituto do Coração, Janina Rebakowski, Corinna Pessoa, e Gudrun mais Grosseiros, e Lorna Smith e Stephen Sinclair, do King’s College, de Londres, e Eliane Cunliffe do sistema Circulatório investigações, St Thomas’ Hospital, London, por sua alta qualidade CMR e TTE exames.

conflito de interesses: nenhum declarado.