NORMALE ANATOMIE
Die IVC wird durch den Zusammenfluss der V. iliaca communis auf Höhe des L5-Wirbelkörpers gebildet (Abb. 13-1). Im Abdomen befindet sich der IVC normalerweise rechts von der Mittellinie und der Aorta vor der Lenden- und unteren Brustwirbelsäule. Der IVC ist für einen Großteil seines Verlaufs eine posteriore Struktur. Der retrohepatische IVC befindet sich in einer Rille oder einem Tunnel im nackten Bereich der Leber, der posterior von Suspensionsbändern der Leber und des Zwerchfells umgeben ist. Die IVC tritt durch eine Zwerchfellpause mit einem leichten vorderen Verlauf aus dem Abdomen aus, bevor sie durch die inferoposteriore Wand des rechten Vorhofs abfließt. Häufig befindet sich an der Verbindungsstelle des IVC mit dem rechten Vorhof eine membranöse Lippe, die als „Eustachionklappe“ bezeichnet wird (Abb. 13-2). Der supradiaphragmatische Teil des IVC ist häufig intraperikardial.
Die IVC hat typischerweise eine ovale Form im Querschnitt, wird aber leicht durch benachbarte abdominale oder retroperitoneale Massen verformt. Der durchschnittliche Durchmesser des infrarenalen IVC beträgt ungefähr 23 mm, obwohl das intrarenale Segment normalerweise etwas größer ist. Die IVC ist eine ventillose, elastische Struktur, die auf erhöhtes venöses Volumen oder Druck durch Dilatation und verringertes Volumen oder erhöhten intraabdominalen Druck durch Colla-psing reagiert. Die dynamische Natur der IVC sollte bei der Interpretation von Bildgebungsstudien oder bei der Betrachtung von Interventionen immer berücksichtigt werden.
Der IVC ist bei 97% der Personen eine einzelne, rechtsseitige Struktur (Tabelle 13-1). Die Embryologie des IVC ist insofern komplex, als die Vorläuferstrukturen gepaart und segmentiert sind. Anomalien des IVC können durch Aberrationen der Regression dieser Segmente erklärt werden. Die drei Paare von fetalen Venen, die zum IVC werden, sind der hintere Kardinal, der subkardinale und der suprakardinale (siehe Abb. 13-1). Die hinteren Kardinalvenen evolvieren normalerweise vollständig, obwohl die Persistenz auf der rechten Seite zu einem retrokavalen rechten Harnleiter führt. Die subkardinalen Venen bilden die intrahepatische IVC und tragen zu den Nierenvenen und dem suprarenalen Segment der IVC bei. Die Regression der rechten Subkardinalvene führt zu einer Azygos- oder Hemiazygos-Fortsetzung der IVC (Abb. 13-3). Die infrarenale IVC und die Azygosvenen werden von den suprakardinalen Venen abgeleitet. Die Duplikation der infrarenalen IVC resultiert aus dem Versagen der Regression der linken Suprakardinalvene, während eine linksseitige IVC aus der Regression der rechten Suprakardinalvene resultiert (Abb. 13-4). Wenn eine kavale Duplikation vorliegt, wird normalerweise jede Iliakalvene isoliert und entwässert durch ihre eigene IVC, obwohl auch eine Kommunikation auf dem normalen Niveau des Zusammenflusses auftreten kann. Die linke Seite einer duplizierten IVC entwässert in die linke Nierenvene, die dann die Aorta an der normalen Stelle kreuzt, um sich der rechten IVC anzuschließen und eine normale einzelne suprarenale IVC zu bilden. Wenn nur eine einzige linksseitige IVC vorhanden ist, fließen beide Beckenvenen in die IVC ab, die normalerweise die Aorta in Höhe der linken Nierenvene kreuzt, um eine normalerweise lokalisierte suprarenale IVC zu bilden (siehe Abb. 13-4). Wenn also keine assoziierte Anomalie der Subkardinalvenen vorliegt, kehren duplizierte oder linksseitige IVCs normalerweise über dem Niveau der Nierenvenen zur Normalität zurück.
Die wichtigsten Nebenflüsse des IVC sind die Leber-, Nieren-, Gonaden- und Iliakalvenen (siehe Abb. 13-1). Kleinere Nebenflüsse sind die lumbalen, rechten Nebennieren und phrenic Venen. Die Vena iliaca communis und die Vena iliaca externa werden in Kapitel 16 und die Vena hepatica hepatica in Kapitel 14 behandelt.
Das häufigste Muster der Nierenvenenanatomie ist eine einzelne Vene aus jeder Niere, wobei die linke Nierenvene anterior zwischen der Aorta und der SMA verläuft, um sich der IVC gegenüber der rechten Nierenvene in Höhe des L2-Wirbelkörpers anzuschließen (siehe Abb. 12-1). Die Öffnung der normalen linken Nierenvene ist anterior, während die der rechten posterior ist. Die rechte Nierenvene ist kürzer als die linke mit durchschnittlichen Längen von 3 cm bzw. 7 cm (Abb. 13-5). Nierenvenen haben selten Klappen, verbinden sich jedoch häufig mit anderen retroperitonealen Venen wie Lenden-, Azygos- und Gonadenvenen. Bei Patienten mit portaler Hypertension können sich diese Verbindungen vergrößern, um eine Drainage von portalem Blut aus den Milz- und kurzen Magenvenen in die linke Nierenvene zu ermöglichen.
Variationen in der Nierenvenenanatomie sind bei fast 40% der Personen vorhanden (siehe Tabelle 13-1). Dies liegt an den komplexen embryologischen Beziehungen der Nieren und der Venen. Im Fötus bilden die sub- und suprakardinalen Venen ein Venennetz, das die Aorta umgibt. Da die Nieren zwischen der 6. und 9. Schwangerschaftswoche aus dem Becken aufsteigen, haben sie eine sich ständig ändernde Gefäßversorgung. Die Persistenz eines dieser venösen Elemente kann zu einer Anomalie führen, von der mehrere rechte Nierenvenen am häufigsten sind (28%) (Abb. 13-6). Die nächsthäufigste Anomalie ist eine zirkumaortale linke Nierenvene (5-7%), bei der die linke Nierenvene sowohl eine präaortale als auch eine retroaortale Komponente aufweist. Letzteres kann in die IVC nahe dem Niveau der normalen Präaortenvene oder so niedrig wie der Zusammenfluss der Beckenvenen eintreten. Bei 3% der Patienten verläuft eine einzelne linke Nierenvene hinter (retroaortal) der Aorta, um die IVC zu erreichen.
Die Gonadenvenen steigen vom Becken vor dem Psoas-Muskel als Begleiter der Gonadenarterien und der Harnleiter auf. Es gibt mehrere kleine Anastomosen zwischen den Gonadenvenen und anderen retroperitonealen Venen entlang der gesamten Länge der Gefäße. Diese Tatsache ist entscheidend bei der Betrachtung von Gonadenveneninterventionen. Die rechte Gonadenvene fließt in die vordere Oberfläche des IVC direkt unterhalb oder in Höhe der rechten Nierenvene bei den meisten Personen (siehe Abb. 13-1). In weniger als 10% der Fälle mündet die rechte Gonadenvene direkt in die rechte Nierenvene. In der Mehrzahl (> 99%) der Individuen mündet die linke Gonadenvene in die linke Nierenvene, kurz bevor die Nierenvene die Aorta kreuzt. Selten mündet die linke Gonadenvene direkt in die IVC. Normalerweise befindet sich eine Klappe direkt an oder unterhalb der Öffnung der Gonadenvenen.
Vier bis fünf Paare lumbaler Venen entwässern die Wirbelsäule und die umgebende Muskulatur. Diese Venen entleeren sich in den posterolateralen Aspekt des IVC auf den Ebenen der L4–L1-Wirbelkörper. Die Lendenvenen anastomosieren mit den aufsteigenden Lendenvenen, gepaarten Strukturen, die tief zu den Psoas-Muskeln liegen, parallel zum IVC (Abb. 13-7). Die aufsteigenden Lendenvenen stammen aus dem oberen Aspekt der Vena iliaca communis. Im Thorax werden die aufsteigenden Lendenvenen zur Azygosvene rechts und zur Hemiazygosvene links. Die aufsteigenden Lendenvenen verbinden sich mit anderen retroperitonealen Venen wie den Interkostal- und Nierenvenen.
Die Beckenstrukturen entwässern durch Venen, die analog zu den Arterien benannt sind, die die gleichen anatomischen Strukturen versorgen. Die Venen superior gluteal, inferior gluteal und Obturator verschmelzen zu den Vena iliaca interna, die in die Vena iliaca communis abfließen. Die viszeralen Strukturen des Beckens entwässern durch die mittleren und unteren rektalen (auch als Hämorrhoiden bekannt), vesikalen, uterinen, vaginalen und Prostatav. Diese Venen sind alle miteinander verbunden, so dass eine genaue Kennzeichnung von Strukturen nicht immer möglich ist. Darüber hinaus anastomosiert die mittlere Hämorrhoidalvene mit dem Pfortadersystem durch die obere Hämorrhoidalvene.
Die venöse Drainage des Penis erfolgt durch die tiefen dorsalen und oberflächlichen dorsalen Venen. Die tiefe Vene entwässert zu den Venen crural, periprostatisch und schließlich zu den Vena iliaca interna, während die oberflächliche Vene über die Vena pudendalis externa zur Vena saphena magna entwässert (Abb. 13-8). Der Hoden fließt zunächst in den Plexus pampiniformis, einen Komplex von Venennebenhöhlen, die im Hodensack enthalten sind. Dies verschmilzt mit der inneren Samenvene (Gonadenvene), die links in die Nierenvene und rechts in die IVC eintritt. In diesen Venen sind normalerweise Klappen vorhanden (siehe Abb. 13-1). Eine zusätzliche venöse Drainage erfolgt durch Äste zur Vena pudenica externa (und anschließend zur Vena saphena magna), zur Vena ductus deferens (und anschließend zur Vena iliaca interna) und zur Vena cremasterica (und anschließend zur Vena iliaca externa). Zusätzlich kann die innere Samenvene mit den portalen und perirenalen Venen kommunizieren. Die innere Samenvene ist ein einzelnes Gefäß in nur etwa 50% der Individuen.
Der Uterus hat einen prominenten Venenplexus, der durch die breiten Bänder zu den Uterusvenen abfließt. Die Uterusvenen fließen in die inneren Beckenvenen ab. In der Schwangerschaft erweitert sich der Uterusplexus enorm. Der Uterusplexus kommuniziert mit den Ovarialvenen (Gonadenvenen), die in Höhe der Nierenvenen in die Vena cava inferior abfließen. Ventile sind in 85% der linken und 95% der rechten Ovarialvenen vorhanden. In analoger Weise zu den inneren Samenvenen können die Ovarialvenen einfach oder mehrfach sein und mehrere Verbindungen mit anderen retroperitonealen Venen aufweisen (Abb. 13-9).
Die Nebennieren werden bei der Mehrzahl der Individuen jeweils durch eine einzige Vene entwässert. Beide Nebennierenvenen kommunizieren mit Nierenkapsel- und Retroperitonealvenen. Mehrere Nebennierenvenen sind die Ausnahme, treten aber auf. Die rechte Nebennierenvene mündet etwa 2-4 cm oberhalb der rechten Nierenvene direkt in die IVC, normalerweise in Höhe der 12. 13-1). Die Öffnung der Vene befindet sich an der posterolateralen Wand des IVC. Selten fließt eine kleine akzessorische Lebervene in die rechte Nebennierenvene oder umgekehrt. Die linke Nebennierenvene fließt 3-5 cm von der IVC in den oberen Aspekt der linken Nierenvene ab. Die linke Vena phrenicalis inferior bildet mit der linken Nebennierenvene einen gemeinsamen Stamm, bevor sie sich der Nierenvene anschließt. Die Lage der linken Nebennierenvene ist extrem konstant, aber in ungewöhnlichen Fällen kann die Vene direkt in die IVC abfließen.