Tratamiento de una paciente con ginecomastia

Número: Abril 2008

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Ronald Tamler

Un hombre hispano de 49 años me fue remitido por su médico de atención primaria para una evaluación de ginecomastia. Había notado por primera vez un aumento simétrico del tamaño de los senos a la edad de 15 años y se sentía deprimido y socialmente estigmatizado por ello. También había notado un aumento del crecimiento hace dos años, pero no últimamente. El paciente declaró que tenía buena libido y no tenía disfunción eréctil. Negó la galactorrea o la secreción sanguinolenta de sus pezones. He also denied breast pain or lumps.

Otros antecedentes médicos consistieron en depresión, trastorno bipolar diagnosticado recientemente y un historial remoto de fractura de tibia izquierda. Los medicamentos incluyeron hidrocolrido de brupropriano (Wellbutrin, GlaxoSmithKline), naproxeno y lamotrigina (Lamictal, GlaxoSmithKline), que solo se habían iniciado seis meses antes. No estaba ingiriendo suplementos nutricionales ni medicamentos de venta libre.

El paciente había estado viviendo en un centro de rehabilitación de drogas con otros hombres jóvenes debido a una adicción previa a la cocaína, y estaba siendo objeto de burlas por sus senos pendulares (esto empeoró significativamente sus dolencias psiquiátricas). Ya no consumía drogas, fumaba cinco cigarrillos al día y le negaban el consumo de alcohol.

El examen físico fue notable para hombres de mediana edad de apariencia deprimida con senos simétricos pendulares y ginecomastia verdadera (es decir, el tejido mamario era palpable). Mide 5 pies y 6 pulgadas, 196 libras, y tenía presión arterial y frecuencia cardíaca normales. Crecimiento y distribución normal del vello masculino, examen urogenital notable por el tamaño testicular en el lado pequeño de lo normal (aproximadamente 13 a 15 cc bilateralmente).

La testosterona total del paciente fue normal a 505 ng/dL, la T libre baja normal a 8 ng/dL, el estradiol alto a 40 pg / ml. La hormona luteinizante, la hormona foliculoestimulante, la prolactina, la hormona tiroestimulante, la T 4 libre, la dehidroepiandrosterona, la gonadotropina coriónica humana y el perfil químico con valores hepáticos fueron normales.

Hombre hispano de 49 años de edad referido para evaluación de ginecomastia.

Fuente: Ronald Tamler

¿Cuál es la mejor manera de controlar la ginecomastia de esta paciente?

1. Acompáñelo al departamento de radiología y hágale una mamografía en el acto.
2. Derivarlo a un cirujano plástico para una mastectomía subcutánea bilateral y explicarle que el seguro normalmente no cubrirá el costo de la cirugía.
3. Prescribir raloxifeno (Evista, Lilly) 60 mg al día o tamoxifeno 20 mg al día.
4. Prescribir anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) 1 mg al día.
5. Envíelo de vuelta al médico de atención primaria y explíquele que tendrá que vivir con su ginecomastia.

DISCUSIÓN DEL CASO

La respuesta es B. Esta paciente tiene ginecomastia. Es muy común y afecta a aproximadamente la mitad de la población masculina, demostrando una prevalencia creciente con la edad y afectando transitoriamente a la mayoría de los niños en la pubertad. Un desequilibrio entre el estradiol libre y la testosterona es el núcleo de esta afección. Cualquier condición que favorezca los efectos del estrógeno sobre el andrógeno tiene el potencial de inducir ginecomastia. Las razones incluyen:

• Sobreproducción absoluta de estrógeno, ya sea de un tumor testicular o suprarrenal, un tumor productor de gonadotropina coriónica humana (que lleva a una mayor producción de estrógeno) o una mayor aromatización de testosterona a estrógeno. Este último proceso ocurre en la obesidad y el síndrome de exceso de aromatasa familiar.
• Deficiencia absoluta de testosterona, como se encuentra en ciertos estados hipogonadales y en pacientes tratados con terapia de privación hormonal para el cáncer de próstata. Un receptor de andrógenos que no responde tendrá el mismo efecto.
• Aumento de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, con aumento de la globulina fijadora de hormonas sexuales preferiblemente fijadora de testosterona, disminuyendo así la proporción de testosterona libre a estrógeno. Se cree que este proceso está en el corazón de la ginecomastia del envejecimiento, así como de la tirotoxicosis.
• Enfermedad renal y hepática crónica (probablemente relacionada con hipogonadismo y eliminación de estrógenos). Ciertas drogas farmacológicas y recreativas que alteran la proporción de testosterona a estrógeno.

El sentido común dicta que si se encuentra un culpable de este desequilibrio, el tratamiento adecuado tiene la mayor probabilidad de mejorar la ginecomastia. Sin embargo, es posible que no siempre haya una causa clara. Dado que la disminución del equilibrio de testosterona a estrógeno está en el centro de este problema, cualquier acción que aumente la acción de testosterona o disminuya la acción de estrógeno en el receptor respectivo tiene una posibilidad de éxito. Bloquear la conversión de testosterona a estrógeno con un inhibidor de la aromatasa como el anastrozol (opción D) sería una estrategia de este tipo.

Sin embargo, ahora sabemos que el estradiol juega un papel importante para la salud ósea en los hombres, y bloquear la conversión podría conducir a osteopenia o incluso osteoporosis con el tiempo. Es menos probable que esto ocurra con moduladores selectivos de receptores de estrógeno, como raloxifeno o tamoxifeno (opción C ). De hecho, se han reportado resultados razonables con ambos fármacos, pero nunca durante un período de estudio superior a tres meses.

Aunque se ha informado que el 1% de todos los cánceres de mama se encuentran en hombres, no todos los hombres con ginecomastia requieren una mamografía. Las familias con síndrome de Klinefelter (portador XXY) o mutaciones en el gen BRCA2 autosómico dominante tienen una incidencia más alta, y la edad promedio es de 71 años. Uno normalmente esperaría un bulto indoloro y posiblemente secreción sanguinolenta del pezón. Por lo tanto, este paciente no requirió una evaluación adicional para detectar una posible neoplasia maligna (opción A).

En este caso, la ginecomastia había persistido durante más de un año, lo que la hacía menos susceptible al tratamiento médico. Por lo tanto, derivé al paciente a un cirujano plástico para una mastectomía bilateral. Por lo general, el seguro no cubre el procedimiento, pero nuestro programa de residencia en cirugía plástica eximió el costo para este paciente gravemente afectado. También aprendí algo interesante en el camino: Los cirujanos prefieren que el paciente no fume ni use agentes vasoconstrictores (como la cocaína) para apoyar de manera óptima el proceso de curación.

En cuanto a la opción (E): Muchos pacientes pueden sentirse reconfortados con la información de que muchos otros hombres tienen una afección similar. Sin embargo, cuando el problema se vuelve tan irritante que crea o empeora los problemas psiquiátricos o el aislamiento social, es necesario ofrecer opciones de tratamiento. Nunca olvidaré la gratitud del paciente cuando le dije que lo recomendaría a cirugía.

Ronald Tamler, MD, PhD, es Profesor Asistente en la División de Endocrinología de la Escuela de Medicina Mount Sinai.