Der obige Titel ist der Titel eines Vortrags, den ich gerade auf der NEO2019-Konferenz gehalten habe. Ich habe zur Verfügung gestellt a.ppt-Datei der letzten Folien aus dem Vortrag, unter der Registerkarte oben auf der Seite „Präsentationen“. Die Version in der App, die den Teilnehmern der Konferenz zur Verfügung gestellt wird, unterscheidet sich geringfügig von dieser endgültigen Version.
Meine Überprüfung der Literatur führte zu den folgenden Schlussfolgerungen
Bei sehr frühgeborenen oder sehr niedrigen Geburtsgewichten :
Wachstum und Knochenmineralisierung, die sich den gewünschten Standards nähern, können nur durch Anreicherung von BM erreicht werden
Kommerzielle Rinder- oder menschliche Mehrkomponentenverstärker sind zum Standard der Pflege geworden
Das gewünschte Wachstum kann mit mütterlichem BM und Anreicherung oder Spender-BM und Anreicherung erreicht werden, wenn dem Wachstum genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird
Spender-BM hat weniger Protein (und etwas weniger Kalorien) als frühgeborenes mütterliches BM, zum Beispiel ein paar Wochen und erfordert eine höhere Supplementierung
Und dann in Bezug auf die wissenschaftlichen Beweise darüber, was und wann:
Wenn die Muttermilchversorgung nicht ausreicht, um die Bedürfnisse des Babys zu befriedigen: die Supplementierung mit Formel erhöht NEC im Vergleich zu Spender-BM (Ältere und neuere Studien, Daten von mittlerer bis guter Qualität)
Es wurde nicht gezeigt, dass die Mehrkomponentenanreicherung mit pulverisierten Produkten auf Rinderproteinbasis die NEC im Vergleich zu keiner Anreicherung beeinflusst (fast alle Studien vor 2000, Daten von schlechter bis mäßiger Qualität, breite Konfidenzintervalle)
Es wurde nicht gezeigt, dass die Mehrkomponentenanreicherung aus verschiedenen Quellen (Rind im Vergleich zum Menschen) die Inzidenz von NEC verändert, wenn sie mit einer Strategie Spenderbrustmilch (Daten mittlerer Qualität, breit konfidenzintervalle)
Es wurde nicht gezeigt, dass die individualisierte Antifizierung unter Verwendung der BM-Analyse die klinisch wichtigen Ergebnisse im Vergleich zur Anpassung an das Wachstum verbessert (Daten von schlechter Qualität, kleine Studien, breite Konfidenzintervalle)
Es wurde nicht gezeigt, dass die frühe Einführung von Stärkungsmitteln die klinischen Ergebnisse oder Komplikationen im Vergleich zu > 100 ml / kg / d (Daten von schlechter Qualität, eine Studie, breite Konfidenzintervalle)
Die Daten Milchfütterung bei Frühgeborenen basiert auf nur 3 kleinen Studien. Alles, was ich zuvor in diesem Blog besprochen habe. Ich erstellte eine Grafik mit den Daten aus diesen Studien und verglich die Gesamtinzidenz von NEC im Stadium 2 oder höher mit jeder Fütterungsstrategie. Die Strategien sind 1. Mütterliche BM mit Spender-BM als Ergänzung bei unzureichender MBM, beide angereichert mit einem Stärkungsmittel auf Humanmilchbasis (MBM / DBM + hmf) 2. Mütterliche BM mit Spender-BM, angereichert mit einem Stärkungsmittel auf Rindermilchbasis (MBM / DBM + bmf) 3. Maternal BM, angereichert mit einem Stärkungsmittel auf Rindermilchbasis mit Frühgeborenenformel als Ergänzung. 4. Vorzeitige Formel.
Cristofalo EA, et al. Randomisierte Studie mit ausschließlicher Muttermilch im Vergleich zu Frühgeborenen bei extrem Frühgeborenen. Das Journal der Pädiatrie. 2013;163(6):1592-5 e1. Sullivan S, et al. Eine ausschließlich auf Muttermilch basierende Ernährung ist mit einer geringeren Rate nekrotisierender Enterokolitis verbunden als eine Ernährung mit Muttermilch und Rindermilchprodukten. Das Journal der Pädiatrie. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Kostenwirksamkeit der ergänzenden Spendermilch im Vergleich zur Formel für Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht. Diatrie. 2018;141(3).O’Connor DL, et al. Wirkung von ergänzender Spender-Muttermilch im Vergleich zu Frühgeborenen auf die Neuroentwicklung von Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht im Alter von 18 Monaten: Eine randomisierte klinische Studie. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
Strategie 1 war eine Interventionsgruppe als jede der ersten 3 dieser Studien, Strategie 2 in Trang und O’Connor, Strategie 3 in Trang und Sullivan und Strategie 4 in Cristofalo.
Ich betone, dass dies keine formale Analyse und Metaanalyse ist! Die p=-Werte sind die typischen p=-Werte aus den Anfangspublikationen
Ich denke, es ist interessant, die winzige Menge an Informationen, die wir über verschiedene Quellen von Stärkungsmitteln und Milch für ihre Auswirkungen auf die Gesundheit haben, mit den Beweisen zu vergleichen, die aus RCTs von Probiotika vorliegen. Die neueste systematische Überprüfung / Metaanalyse umfasste etwa 3.600 Patienten pro Gruppe.
Ich finde es beunruhigend, dass Stärkungsmittel, die zerbrechlichen, risikoreichen Babys 8 (oder 12) mal täglich für mehrere Wochen verabreicht werden, nicht den gleichen Nachweis für Sicherheit und Wirksamkeit erbringen müssen wie ein neues Medikament, das 2 oder 3 mal pro Tag für eine Woche verabreicht werden kann. Wir landen in einer Situation, in der Tausende von Babys diesen Wirkstoffen ausgesetzt sind, mit sehr schlechten Beweisen dafür, dass sie einander gleichwertig sind.
Angesichts dieser Einschränkungen der Beweise würde ein evidenzbasiertes Protokoll zur Anreicherung von Muttermilch folgendermaßen aussehen
Für Säuglinge mit NEC-Risiko:
Fördern Sie die Muttermilch so weit wie möglich, frühe Expression, Laktationsberater, Pumpen überall frei verfügbar …
Wenn MBM unzureichend ist, verwenden Sie immer Spender-BM, bis das NEC-Risiko vorüber ist (keine guten Daten darüber, wann die Spendermilch gestoppt werden soll, 34 Wochen nach der Menstruation scheint vernünftig)
Stärken Sie im Voraus die Muttermilch, sobald TPN den Nährstoffbedarf des Säuglings nicht decken kann (was normalerweise bei 50 ml / kg / Tag der Fall ist)
Beginnen Sie mit der Standardanreicherung bis zu einer angenommenen Kaloriendichte von 24 kcal / oz für mütterliches BM und beginnen Sie bei a höhere Dosis für Spender-BM (angenommene Kaloriendichte von 26 kcal / oz), da Spender-BM weniger Protein enthält.
Verwenden Sie Pulver- oder Flüssigstärker, es gibt keinen nachgewiesenen Vorteil gegenüber dem anderen.
Verwenden Sie Rinder- oder humanbasierte Stärkungsmittel, es gibt keinen nachgewiesenen Vorteil gegenüber dem anderen, wenn MBM mit Spender-BM ergänzt wird.
Konzentrieren Sie sich auf Wachstum, überprüfen Sie häufig und erhöhen Sie die Anreicherung wenn Wachstum < Ziel für 2 Wochen bei ≥ 160 ml / kg / Tag, dann bewerten Sie häufig neu.