ovanstående titel är titeln på ett föredrag som jag just gav på neo2019-konferensen. Jag har gjort tillgängliga en .ppt-fil för de slutliga bilderna från samtalet, under fliken högst upp på sidan ”presentationer”. Versionen i appen, som görs tillgänglig för deltagarna på konferensen, skiljer sig något från den här slutliga versionen.
min granskning av litteraturen ledde till följande slutsatser
bland mycket prematura eller mycket låga födelsevikt spädbarn :
tillväxt och benmineralisering som närmar sig önskade standarder kan endast uppnås genom att befästa BM
kommersiella nötkreatur eller humana multikomponentfästare har blivit vårdstandarden
önskad tillväxt kan uppnås med moderns BM och befästning, eller donator BM och befästning, om tillräcklig uppmärksamhet ägnas åt tillväxt
donator BM har mindre protein (och något färre kalorier) än prematura moderns BM, för och kräver högre tillskott
och sedan när det gäller vetenskapliga bevis om vad och när:
när moderns bröstmjölkförsörjning är otillräcklig för att tillgodose barnets behov: tillskott med formel ökar NEC jämfört med donator BM (äldre och nya studier, måttliga till goda kvalitetsdata)
flerkomponentförstärkning, med pulveriserade bovinproteinbaserade produkter, har inte visat sig påverka NEC jämfört med ingen befästning (nästan alla studier före 2000, dåliga till måttliga kvalitetsdata, breda konfidensintervall)
flerkomponentförstärkning från olika källor (nötkreatur jämfört med människa) har inte visat sig ändra förekomsten av NEC, när den används med en strategi för moder-eller donatorsmjölk (måttlig datakvalitet, bred konfidensintervall)
individualiserad befästning med BM-analys som inte visat sig förbättra kliniskt viktiga resultat jämfört med justering enligt tillväxt (data av dålig kvalitet, små studier, breda konfidensintervall)
tidig introduktion av fortifierare har inte visat sig påverka kliniska resultat eller komplikationer negativt jämfört med >100 mL/kg/d (data av dålig kvalitet, en studie, breda konfidensintervall)
data om humana kontra bovinbaserade fortifierare för uttryckt bröstmjölkmatning i mycket prematura baseras på endast 3 små studier. Allt som jag har diskuterat tidigare på denna blogg. Jag skapade en grafik med hjälp av data från dessa försök, jämföra den totala förekomsten av steg 2 NEC eller större med varje utfodringsstrategi. Strategierna är 1. Maternal BM med donator BM som tillägg när otillräcklig MBM, båda berikade med humanmjölkbaserad fortifier (MBM/DBM+hmf) 2. Maternal BM med donator BM befäst med bovin mjölkbaserad fortifier (MBM/DBM+bmf) 3. Maternal BM, befäst med bovinmjölkbaserad fortifier med prematur formel som tillägg. 4. Preterm formel.
Cristofalo EA, et al. Randomiserad studie av exklusiv bröstmjölk kontra prematura formeldieter hos extremt prematura barn. Journal of pediatrics. 2013; 163 (6):1592-5 e1. Sullivan S, et al. En uteslutande mjölkbaserad Diet är förknippad med en lägre hastighet av nekrotiserande enterokolit än en Diet av mjölk och mjölkbaserade produkter från nötkreatur. Journal of pediatrics. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Kostnadseffektivitet av kompletterande donormjölk kontra formel för spädbarn med mycket låg födelsevikt. Pediatrik. 2018;141(3).O ’ Connor DL, et al. Effekt av kompletterande Donatormjölk jämfört med för tidig formel på Neuroutveckling av spädbarn med mycket låg födelsevikt vid 18 månader: En randomiserad klinisk studie. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
strategi 1 var en interventionsgrupp som var och en av de första 3 av dessa försök, strategi 2 i Trang och O ’ Connor, strategi 3 i Trang och Sullivan och strategi 4 i Cristofalo.
jag betonar att detta inte är en formell SR och metaanalys! P = värdena är de typiska p=värdena från de ursprungliga publikationerna
jag tycker att det är intressant att jämföra den lilla mängd information vi har om olika källor till befästare och mjölk för deras inverkan på NEC, till de bevis som finns från RCT av probiotika. Den senaste systematiska granskningen / metaanalysen inkluderade cirka 3 600 patienter per grupp.
jag tycker att det är oroande att befästare, som ges till bräckliga, högriskbarn 8 (eller 12) gånger om dagen i flera veckor, inte behöver ge samma typ av bevis på säkerhet och effekt som ett nytt läkemedel, som kan ges 2 eller 3 gånger om dagen i en vecka. Vi hamnar i en situation där tusentals barn utsätts för dessa agenter med mycket dåliga kvalitetsbevis för att de motsvarar varandra.
med tanke på dessa begränsningar av bevisen skulle ett bevisbaserat protokoll för bröstmjölkförstärkning se ut så här
för spädbarn med risk för NEC:
främja moderns bröstmjölk så mycket som möjligt, tidigt uttryck, amningskonsulter, pumpar fritt tillgängliga överallt…
när MBM är otillräcklig, använd alltid donator BM tills risken för NEC passerade (inga bra uppgifter om när man ska stoppa donormjölk, 34 veckor efter menstruationsåldern verkar rimlig)
som matar framåt, stärka bröstmjölk så snart TPN inte kan uppfylla spädbarns näringsbehov (vilket vanligtvis kommer att hända runt 50 mL/kg/d)
börja med standard befästning, upp till en antagen kaloritäthet på 24 kcal/oz för moderns BM, och börja vid en högre dos för donator BM (antagen kaloritäthet på 26 kcal/oz) eftersom donator BM har mindre protein.
använd pulver eller flytande fortifier, det finns ingen bevisad fördel med den ena över den andra.
använd bovin eller humanbaserad fortifier, det finns ingen bevisad fördel med den ena över den andra om MBM kompletteras med donator BM.
koncentrera sig på tillväxt, granska ofta och öka befästningen om tillväxt < mål för 2 wk, vid 160 ml/kg/D i 160 ml, utvärdera sedan ofta.