El título anterior es el título de una charla que acabo de dar en la conferencia NEO2019. He puesto a disposición una .archivo ppt de las diapositivas finales de la charla, debajo de la pestaña en la parte superior de la página «presentaciones». La versión de la Aplicación, que se pone a disposición de los participantes en la conferencia, es ligeramente diferente a esta versión final.
Mi revisión de la literatura llevó a las siguientes conclusiones
Entre bebés prematuros o de muy bajo peso al nacer :
El crecimiento y la mineralización ósea que se aproximan a los estándares deseados solo se pueden lograr fortificando BM
Los fortificadores multicomponentes comerciales bovinos o humanos se han convertido en el estándar de atención
El crecimiento deseado se puede lograr con BM materna y fortificación, o BM de donante y fortificación, si se presta suficiente atención al crecimiento
unas pocas semanas, y requiere una suplementación más alta
Y luego en términos de evidencia científica sobre qué y cuándo:
Cuando el suministro de leche materna es insuficiente para satisfacer las necesidades del bebé: la suplementación con fórmula aumenta la NEC en comparación con la MC del donante (Estudios más antiguos y recientes, datos de calidad moderada a buena)
No se ha demostrado que la fortificación multicomponente, con productos a base de proteína bovina en polvo, afecte a la NEC en comparación con la ausencia de fortificación (casi todos los estudios anteriores a 2000, datos de calidad pobre a moderada, intervalos de confianza amplios)
No se ha demostrado que la fortificación multicomponente de diferentes fuentes (bovino en comparación con humano) cambie la incidencia de la NEC, cuando se usa con una estrategia de leche materna o leche materna del donante (datos de calidad moderada, amplios intervalos de confianza)
La fortificación individualizada utilizando el análisis de MB no ha demostrado mejorar los resultados clínicamente importantes en comparación con el ajuste de acuerdo con el crecimiento (datos de mala calidad, estudios pequeños, intervalos de confianza amplios)
La introducción temprana de fortificantes no ha demostrado tener un impacto adverso en los resultados clínicos o las complicaciones en comparación con >100 ml/kg/día (datos de mala calidad, un estudio, intervalos de confianza amplios)
Los datos sobre fortificantes basados en humanos versus bovinos para la expresión de senos la alimentación con leche en el prematuro se basa en solo 3 estudios pequeños. Todo lo que he discutido anteriormente en este blog. Creé un gráfico utilizando los datos de estos ensayos, comparando la incidencia general de ECN en estadio 2 o superior con cada estrategia de alimentación. Las estrategias 1. MC materna con MC del donante como suplemento cuando la MBM es insuficiente, ambos fortificados con fortificante a base de leche humana (MBM/DBM+hmf) 2. MC materna con MC Donante fortificada con fortificante a base de leche bovina (MBM/DBM+bmf) 3. BM materna, fortificado con fortificante a base de leche bovina con fórmula prematura como suplemento. 4. Fórmula para prematuros.
Cristofalo EA, et al. Ensayo aleatorizado de dietas exclusivas de leche humana versus dietas de fórmula prematura en bebés extremadamente prematuros. The Journal of pediatrics (en inglés). 2013; 163(6): 1592-5 e1. Sullivan S, et al. Una Dieta Basada Exclusivamente en Leche Humana Se Asocia con una Tasa Más Baja de Enterocolitis Necrosante que una Dieta de Leche Humana y Productos a Base de Leche Bovina. The Journal of pediatrics (en inglés). 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Costo-Efectividad de la Leche De Donante Suplementaria Frente a La Fórmula para Bebés de Muy Bajo Peso al Nacer. Pediatría. 2018;141(3).O’Connor DL, et al. Efecto de la Leche Materna De Donante Suplementario En Comparación Con La Fórmula Prematura en el Neurodesarrollo de Bebés de Muy Bajo Peso al Nacer a los 18 Meses: Un Ensayo Clínico Aleatorizado. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
La Estrategia 1 fue un grupo de intervención como cada uno de los primeros 3 de esos ensayos, la Estrategia 2 en Trang y O’Connor, la estrategia 3 en Trang y Sullivan y la estrategia 4 en Cristofalo.
Insisto en que esto no es un metaanálisis y SR formal! Los valores de p = son los valores típicos de p = de las publicaciones iniciales
Creo que es interesante comparar la pequeña cantidad de información que tenemos sobre las diferentes fuentes de fortificantes y leches por su impacto en el NEC, con la evidencia que existe de los ECA de probióticos. La última revisión sistemática / metanálisis incluyó alrededor de 3.600 pacientes por grupo.
Me preocupa que los fortificadores, que se administran a bebés frágiles de alto riesgo 8 (o 12) veces al día durante varias semanas, no tengan que proporcionar el mismo tipo de prueba de seguridad y eficacia que un medicamento nuevo, que se puede administrar 2 o 3 veces al día durante una semana. Terminamos en una situación en la que miles de bebés están expuestos a estos agentes con evidencia de muy mala calidad de que son equivalentes entre sí.
Dadas estas limitaciones de las pruebas, un protocolo basado en la evidencia para la fortificación de la leche materna se vería así
Para bebés con riesgo de NEC:
Promueva la leche materna materna tanto como sea posible, la expresión temprana, los asesores de lactancia, las bombas disponibles de forma gratuita en todas partes
Cuando la MBM sea insuficiente, siempre use la MB del donante, hasta que pase el riesgo de NEC (no hay buenos datos sobre cuándo dejar de usar la leche del donante, 34 semanas de edad post-menstrual parece razonable)
A medida que avanzan los alimentos, fortalezca la leche materna tan pronto como la NPT no pueda cumplir con los requisitos nutricionales del bebé (lo que generalmente ocurrirá alrededor de 50 ml/kg/día)
Comience con la fortificación estándar, hasta una densidad calórica asumida de 24 kcal/oz para el MB materno, y comience en a dosis más alta para el MC del donante (densidad calórica supuesta de 26 kcal/oz) porque el MC del donante tiene menos proteínas.
Use un fortificante en polvo o líquido, no hay ninguna ventaja comprobada de uno sobre el otro.
Use fortificante a base de bovinos o humanos, no hay ninguna ventaja comprobada de uno sobre el otro si la MBM se complementa con la MB del donante.
Concentrarse en el crecimiento, revisar con frecuencia y aumentar la fortificación si el crecimiento < objetivo para 2 semanas, a ≥ 160 ml / kg / día, luego volver a evaluar con frecuencia.