por Paul R. Munford, PhD
Este artículo se publicó inicialmente en la edición de verano de 2007 del Boletín del TOC.
Recuerdo una película en la que uno de los personajes iba pidiendo a la gente que definiera la palabra «ironía».»Aunque la mayoría de ellos parecían saber lo que significaba, no pudieron expresarlo en palabras. No fue hasta el final de la película que uno de ellos dio la definición. Recuerdo esto porque la continuación y eliminación de los síntomas del TOC son ejemplos perfectos de ironía, o la aparición de resultados que son opuestos a los que se pretendían. Probablemente has estado evitando los desencadenantes de tus obsesiones y haciendo compulsiones después del contacto con aquellos que no pudiste evitar.
Irónicamente, en lugar de disminuir su angustia, lo que ha estado haciendo es mantener, o incluso empeorar, su condición. Para salir de este atolladero, tienes que empezar a hacer lo contrario de tu estrategia hasta ahora. Esto significa hacer contacto deliberadamente con los desencadenantes mientras se abstiene de hacer compulsiones. Con suficiente exposición a los desencadenantes, y durante períodos de tiempo suficientes, notará que se vuelven impotentes para provocar angustia, y la ausencia de angustia elimina la necesidad de compulsiones. ¿Ves lo que quiero decir sobre TOC e ironía? Para lograrlo, se utilizan ejercicios rituales de prevención y sensibilización.
Ejercicios de Sensibilización y Prevención Ritual de Exposición
Es importante que comprenda cómo los ejercicios de sensibilización y prevención ritual de exposición (ERPA) están relacionados con la forma en que funcionan los síntomas. Así que repasemos la serie de eventos que tienen lugar durante un ciclo de síntomas del TOC, comúnmente llamados picos de TOC. Primero, hay un disparador; algo que se nota en su mundo físico, social o mental. Segundo, activa instantáneamente una obsesión-pensamientos, sentimientos o impulsos que son angustiosos. Casi simultáneamente sientes miedo, culpa, aprehensión, temor, ira o cualquier cantidad y combinación de emociones angustiosas. Estos tres eventos-exposición a un disparador, activación de una obsesión y sentimientos de angustia — se perciben como sucediendo juntos como un solo evento. Por lo tanto, los términos «disparador», «obsesión» y «angustia» se usan indistintamente para referirse a este evento aparentemente único: el pico. Su reacción natural es apagarlo lo más rápido posible. Finalmente, por ensayo y error, descubres que al repetir ciertas acciones y / o giros mentales, obtienes un alivio temporal hasta que llega la próxima obsesión.
Los ejercicios ERPA abordan cada uno de estos eventos. Primero, seleccionas un disparador para una combinación particular de obsesión-compulsión y luego practicas la exposición a este disparador. Durante la exposición, el siguiente paso es abstenerse de los rituales y en su lugar practicar la conciencia de la angustia. Cuando esto se hace con éxito, la angustia se desvanece. Debido a que las obsesiones que solían causar ansiedad terrible ya no tienen ese poder, se vuelven insignificantes, lo que hace que ya no sean intrusivas y repetitivas. Con la ausencia de obsesiones, no hay necesidad de compulsiones.
Los ejercicios han cambiado el cerebro, lo que a su vez cambia los comportamientos y las emociones. Se ha producido desensibilización. El ejercicio de exposición es el vehículo, el Rolls Royce de tratamientos, que entrega este resultado. Al practicar los ejercicios al menos de una a dos horas al día (incluidos los fines de semana y los días festivos), debería progresar bien. Cuando se cumple este horario, la mayoría de las personas se desensibilizan al desencadenante en particular en el que están trabajando dentro de cinco a siete días. Este éxito les da una gran dosis de confianza de que pueden controlar su ansiedad y aumenta su motivación para perseguir y erradicar. Ahora realmente creen que se volverán «temerosos de miedo».»
Para organizar un ejercicio de exposición, seguirá estos pasos:
- Selecciona un disparador, una combinación obsesión-compulsión para eliminarlo.
- Practique la exposición trayendo la obsesión en la realidad y en la imaginación.
- Practique la prevención ritual absteniéndose de hacer compulsiones y comportamientos que bloquean el miedo.
- Practica la aceptación, experimentando plenamente los pensamientos, imágenes, impulsos, emociones y sensaciones físicas que desencadenan.
Explicaré cada una de las actividades anteriores de la siguiente manera:
Selección de una Combinación Obsesión-Compulsión para la Eliminación
La mejor combinación obsesión-compulsión para atacar suele ser la combinación obsesión-compulsión que es la menos angustiosa. A pesar de que puede estar ansioso por deshacerse de los síntomas más problemáticos, lo mejor es comenzar con el que ofrezca mayores posibilidades de éxito. Después de todo, nada tiene más éxito que el éxito. No se preocupe; eventualmente nos ocuparemos de todos sus desencadenantes. Como es consciente, habrá algo de estrés asociado con los ejercicios que está a punto de realizar. Por lo tanto, comience con la más fácil primero para mantener la angustia al mínimo.
Exposición, Trayendo las Obsesiones
Las exposiciones implican hacer contacto con desencadenantes de obsesiones en la realidad, que se encuentran en el mundo exterior, físico y social, o en situaciones imaginarias, que se encuentran en el mundo interior, mental, porque el miedo es el problema y el miedo es la solución. Me doy cuenta de que la idea de enfrentar el miedo es bastante aterradora, pero es necesaria. En caso tras caso, los pacientes han informado que una vez que comienzan a enfrentar el miedo, encuentran que no es tan angustioso como se esperaba. Más importante aún, descubren que la exposición funciona. Las obsesiones dejan de desencadenar el miedo y se convierten en solo «pensamientos».»Al ser neutrales, sin impacto emocional, son insignificantes y se desvanecen gradualmente.
Moldear
Tenga en cuenta que los ejercicios de exposición se realizan de la manera más gradual, avanzando lentamente hacia una meta. Esta forma gradual de progresar se llama dar forma. Comience con una situación que solo cause una angustia mínima y quédese con ella hasta que tenga poca o ninguna reacción a ella. Solo entonces te enfrentas a otra situación, una que es un poco más difícil que la primera, y sigues con ella hasta que la angustia se evapore. Este proceso continúa hasta que hayan estado completamente expuestos a todas sus obsesiones, incluyendo lo que inicialmente estimaron que era lo más aterrador. Para cuando llegues a él, habrás sido insensibilizado por los ejercicios de exposición previos a él, de modo que el paso final no será más difícil que el primero. Este proceso de avanzar hacia una meta en pequeños pasos es una parte importante del proceso de recuperación.
Para que la exposición logre borrar el miedo, hay dos condiciones necesarias. En primer lugar, deben evitarse los rituales y cualquier otro medio de evitar la exposición. El uso de bloqueadores de miedo falso se discutirá completamente en la siguiente sección. Por ahora, discutamos la segunda de estas condiciones, la necesidad de exposición prolongada. Las sesiones de exposición deben ser lo suficientemente largas para que experimente una disminución notable de su angustia durante la exposición. Esto significa que sus sesiones podrían durar una hora o más. Lo que las personas suelen sentir durante sus sesiones es un aumento gradual de la angustia que se estabiliza después de varios minutos. Entonces empieza a declinar. Es durante esta fase que usted está recibiendo los beneficios del ejercicio. Cualquiera que sea el gatillo, está perdiendo su poder para provocar miedo. Con la siguiente sesión de exposición y las posteriores, descubrirás que el miedo al principio es más bajo y desaparece más rápido, hasta que finalmente sentirás poca o ninguna angustia. Habrá neutralizado el desencadenante y aprendido que la exposición por sí sola lo liberará de la ansiedad sin recurrir al uso de bloqueadores de miedo defectuosos. Mantenga sus sesiones de exposición a no más de 90 minutos seleccionando disparadores que están en el rango de dificultad leve a moderada.
La exposición puede ser mental y emocionalmente agotadora, por lo que no querrá causar una dificultad innecesaria exagerándola. Si subestimas el poder de un gatillo y descubres que la angustia tarda más de 90 minutos en disminuir, deja de trabajar en él y reemplázalo con un ejercicio más fácil. Puedes volver a la que subestimaste después de que los ejercicios más fáciles te hayan desensibilizado. Como se mencionó anteriormente, los ejercicios de exposición pueden ser en la realidad o en la imaginación. Las exposiciones en la realidad tienen como objetivo eliminar las obsesiones provocadas por situaciones en el mundo real, su entorno físico y social. Las actividades de exposición de este tipo requieren estar físicamente involucrados en situaciones que desencadenan obsesiones.
Las exposiciones en la imaginación tienen como objetivo eliminar las obsesiones provocadas por pensamientos e imágenes de eventos futuros temidos imaginados que son imposibles e improbables. Las exposiciones de este tipo, ya que solo existen en el ojo de su mente, requieren contacto con los desencadenantes imaginarios. Una de las mejores maneras de exponerse en la imaginación es escribiendo el contenido de sus obsesiones y grabando este escenario en una cinta de audio y escuchándolo repetidamente durante el tiempo que sea necesario para sentir alivio. También puede practicar la exposición a este escenario reescribiéndolo y releyéndolo durante largos períodos de tiempo, de nuevo hasta que sienta su disminución de angustia. Para ambos tipos de ejercicios de exposición, es de suma importancia que no los detenga mientras su ansiedad aumenta. Si lo hace, se evita la desensibilización e incluso puede sensibilizarse aún más a la situación que está tratando de neutralizar.
Con esto en mente, programe sus sesiones de exposición en momentos en que tenga tiempo suficiente para completarlas y sepa que no se verá interrumpido ni distraído. Los mejores resultados se obtienen cuando practicas todos los días, incluidos los fines de semana y los días festivos. Se desarrolla un impulso que hace que la práctica sea más fácil con resultados más rápidos. También recomiendo que hagas los ejercicios temprano en el día. De esta manera, es menos probable que los aplaste y la idea de hacerlos no pende sobre tu cabeza como la espada de Damocles durante la mayor parte del día.
Prevención Ritual Abstenerse de Comportamientos Falsos que Bloquean el Miedo
Un falso bloqueador del miedo es cualquier acción o pensamiento inmediatamente posterior a una obsesión que reduce el miedo. Uso el término «falso» porque el miedo reducido es solo temporal y regresa con la próxima obsesión. Su mayor daño es bloquear la exposición, lo que impide la recuperación. Los bloqueadores de miedo falso más comunes son las compulsiones físicas y mentales, la distracción, la evitación y la búsqueda de tranquilidad. Las compulsiones físicas y mentales son acciones voluntarias que están bajo su control. Así como puedes controlar el movimiento de tus músculos, puedes controlar la realización de rituales físicos. Lo mismo es cierto para los rituales mentales; son palabras intencionadas que te dices a ti mismo e imágenes que produces a propósito. La pregunta no es » ¿Puedo evitar los rituales?»pero,» ¿Estoy dispuesto a prevenirlos?»Si deseas superar el TOC, la respuesta debe ser» sí.»El precio que pagarás por renunciar a ellos — ansiedad leve a corto plazo-bien vale la pena el beneficio a largo plazo de liberarte del TOC.
El viejo dicho «es más fácil de lo que crees» ha sido descubierto como cierto por todas las personas valientes que han abandonado los rituales y superado su sufrimiento. Puedes ser uno de ellos. Recuerde que al moldear sus exposiciones puede controlar su nivel de ansiedad, lo que hará que sea más fácil renunciar a los rituales. La distracción es probablemente uno de los primeros bloqueadores de miedo falso que la gente usa para lidiar con las obsesiones. Al tratar de poner sus mentes en otra cosa, esperan ignorar las obsesiones con su ansiedad y angustia concomitantes. Prestar atención a lo que están haciendo, estar constantemente ocupados y mantenerse en movimiento son formas en que aquellos con una inclinación más enérgica pueden competir con pensamientos e imágenes intrusivos repetitivos. Escuchando música, parloteando incesantemente y sin pensar, otros recurren a ellos tratando de amortiguar el impacto de las obsesiones.
Aquellos con tendencias a preocuparse pueden incluso concentrarse en problemas problemáticos de la vida cotidiana en esfuerzos por sacar sus obsesiones de la mente. La distracción más drástica y decididamente peligrosa es infligir autolesiones, con frecuencia en la cabeza, como para expulsar demonios, expiar la culpa o intercambiar dolor físico por angustia emocional. Las distracciones, como su primo bloqueador del miedo, las compulsiones, solo ofrecen un alivio a corto plazo frecuentemente impredecible de la angustia de las obsesiones inevitablemente recurrentes. Las distracciones deben abandonarse para que el verdadero bloqueador del miedo no pueda trabajar: la exposición. La evitación, como ya saben — es lo opuesto a la exposición e impide la recuperación. Sin embargo, antes de tener este conocimiento, hiciste lo que era natural y te mantuviste alejado de los disparadores que activaban imágenes e impulsos de pensamientos irracionales. Ahora necesitas tomar el camino hacia la recuperación, el que sigue al miedo. Si te alejas de él y deambulas en el páramo de la evasión, tu viaje no tendrá fin. O como dijo uno de mis pacientes: «Lo entiendo, la idea es ser como un misil de búsqueda de calor para fijar el miedo, seguirlo y volarlo.»Las situaciones evitadas pueden ser tu aliada cuando reconoces que en realidad son desencadenantes de tus obsesiones y, como tales, objetivos para la desensibilización. Cuando se hayan neutralizado y pueda acercarse fácilmente a ellos, habrá demostrado la prueba definitiva de un resultado exitoso del tratamiento.
El razonamiento es probablemente el bloqueador de miedo más utilizado, a pesar de que la persona se da cuenta la mayor parte del tiempo de que sus temores son irrazonables. Sin embargo, durante los picos severos de TOC, esta comprensión se debilita y surgen dudas de que los pensamientos temidos podrían ser reales. Por ejemplo, ¿podrían los pensamientos significar realmente que » Tengo un defecto de carácter importante, o que estoy loco?»Así como la naturaleza aborrece el vacío, los humanos aborrecen la incertidumbre. Nos ocupamos de ello racionalizando, analizando, intelectualizando, teorizando y utilizando todo tipo de manipulaciones mentales, tratando de lograr certeza. Esto sucede en el TOC cuando los bloqueadores de miedo defectuosos de razonar «pensar las cosas» y desafiar los pensamientos irracionales se ponen en juego. Como ya saben, estos esfuerzos de alivio son inútiles. Tenemos poco control directo sobre nuestras reacciones emocionales porque las emociones nos suceden, no son cosas que vamos a suceder. Nuestro control racional del miedo es débil; pero el miedo puede secuestrar fácilmente el control racional haciéndolo rutinariamente en el TOC. Esto se debe a que las conexiones de los sistemas emocionales del cerebro a los sistemas racionales son más fuertes que las conexiones de los sistemas racionales a los sistemas emocionales (LeDoux 1996).
Filósofos, poetas y otros sabios han expresado esta comprensión a lo largo de los siglos, y se les unen hoy en día neurocientíficos que reportan descubrimientos sobre cómo funciona el cerebro. Recuerda, con miedo, lo que piensas no te ayudará, pero lo que haces sí. La tranquilidad es uno de los más poderosos y no reconocidos de estos bloqueadores del miedo y la recuperación. Es una forma de compulsión que he encontrado en más del 90 por ciento de las personas con las que he trabajado. Debido a que muchos buscan compulsivamente tranquilidad para calmar su TOC y ansiedad, merece una atención especial. A las personas con TOC les preocupa que sus obsesiones se hagan realidad. Para aliviar esta angustia, piden a otras personas, por lo general a miembros de la familia o amigos cercanos, una y otra vez que les tranquilicen de que sus temores no se materializarán. Debido a que las obsesiones siempre son poco realistas, los miembros de la familia o los amigos (e incluso los terapeutas) les dicen que no hay necesidad de preocuparse; no va a pasar nada malo. Por ejemplo, es bastante común que las personas con temores de ser irresponsables o descuidados busquen la seguridad de que no son ninguno de los dos. Por lo general, obtienen la tranquilidad que desean y un alivio temporal, pero, al igual que otras compulsiones, la tranquilidad bloquea la recuperación. Esta es la primera paradoja.
Tranquilizarse no es útil, es perjudicial. Sin embargo, el alivio a corto plazo que proporciona es lo suficientemente gratificante como para mantener a la persona buscando más repetidamente, que es la segunda paradoja. Cuanto más confianza recibía, más confianza quería. Tratar de satisfacer la demanda es como tratar de llenar un pozo sin fondo. Además de obstaculizar la recuperación, las solicitudes incesantes de tranquilidad pueden convertirse en demandas dominantes que conducen a conflictos interpersonales. En un caso, después de que las demandas de su marido se hicieron tan intensas y frecuentes, una mujer se mudó y alquiló un apartamento propio. Su esposo entró en un programa de tratamiento intensivo donde ambos fueron ayudados y la tranquilidad cesó.
Este es un ejemplo de la tercera paradoja. Una vez que se elimina la tranquilidad, el tranquilizado no encuentra más deseo por ella acompañado de una disminución en sus obsesiones y otras compulsiones. Entonces, ¿cómo debe manejar sus impulsos de pedir consuelo?
En primer lugar, deje de pedir tranquilidad. Identifique sus preguntas más frecuentes y no las haga. Evite las formas indirectas sutiles de obtener tranquilidad. Estos pueden ser desconocidos para los tranquilizadores, pero practicados a sabiendas por usted. Por ejemplo, un cliente que trabajó con abruptamente dejar de hacer lo que estaba haciendo sentarse y espacio. Su esposo se enteró de que estos comportamientos indicaban que ella estaba atrapada en obsesiones, y sin saberlo él, se convirtieron en una solicitud no verbal de seguridad que él proporcionaría de inmediato. Fue su señal para comenzar a decirle que no se preocupara, que sus temores eran irracionales y que solo era su TOC. Así que, además de atender a las peticiones obvias, también es necesario detener las indirectas sutiles.
En segundo lugar, eduque a sus seres queridos sobre los efectos dañinos de tranquilizarse. Haz que lean este pasaje. Explique que proporcionar tranquilidad interfiere con la recuperación.
En tercer lugar, cree una declaración de rechazo suave. Al principio, lo más probable es que continúe buscando consuelo a pesar de sus esfuerzos por abstenerse de ellos. Por lo tanto, las personas de las que normalmente obtiene tranquilidad necesitan trabajar con usted para crear una forma agradable de decir que no. Una forma de hacer esto es que digan: «Creo que estás pidiendo tranquilidad. Recuerde que tranquilizarse no es útil; es dañino. Por lo tanto, no voy a responder.»Sin embargo, si esto no funciona, es posible que la declaración acordada en sí misma se haya vuelto tranquilizadora o que creas que no pasará nada malo porque el tranquilizador te advertirá. En este caso, la mejor manera de ponerle fin es que las partes dejen de hablar del TOC por completo.
Conciencia
Supongo que todos han oído que debes enfrentar tus miedos para superarlos. Eso es fácil de decir, pero difícil de hacer. Nuestra reacción instintiva ante la amenaza es luchar o huir. Esta reacción tiene valor de supervivencia para lidiar con verdaderos peligros, pero no para los falsos peligros que temes con el TOC. Sobrevivir para ti es superar el TOC, lo que requiere experimentar el miedo, aferrarte a él, sumergirte en él y someterlo.
Leer esto puede avivar temores anticipatorios, pero tenga en cuenta que puede controlar sus niveles de miedo al acercarse gradualmente a los desencadenantes para sentir solo niveles leves a moderados o ansiedad. Al hacer contacto, es posible que note que el miedo aumenta gradualmente, pero luego se estabiliza y después de un tiempo comienza a disminuir. Es durante esta última fase que usted está obteniendo los beneficios del tratamiento. Estás siendo insensible. Mientras enfrenta el miedo, su tarea es prestar atención a sus pensamientos incómodos y sensaciones emocionales y físicas. Piensa en los pensamientos e imágenes aterradores. Haz lo contrario de lo que has estado haciendo, y acepta los miedos como posibles. Imagina los temidos eventos futuros que suceden. Di a ti mismo, » Que así sea.»Concéntrese en la perspectiva de vivir en un mundo de incertidumbre de nunca saber si y cuándo va a suceder algo malo, de nunca superar la condición de ansiedad, y así sucesivamente. Sigue pensando en pensamientos y llamando a imágenes para provocar miedo deliberadamente. De esta manera estás usando el miedo para luchar contra el miedo. No se puede superar el miedo tratando de rodearlo, sino solo atravesándolo. Sea realmente consciente de las emociones que está experimentando. También observe las reacciones físicas de su cuerpo. ¿Dónde sientes la ansiedad en tu cuerpo? Si su corazón late más rápido y más fuerte, sintonícelo. Si tienes tensión muscular, concéntrate en eso. Si respiras más rápido y con más fuerza, notalo. Son el estómago y el pecho apretado? ¿Tienes calor? Estás sudando? Si la respuesta es sí, significa que estás en el camino correcto porque estás sintiendo el miedo y dejando que se consuma solo. Al perseguir el miedo lo estás destruyendo. La exposición es a obsesiones y compulsiones como la luz del sol a los vampiros. Todos estos malos sentimientos son para bien.
Lo sabrás por ti mismo cuando después de varias exposiciones el miedo ya no exista. No podrás invocarlo aunque lo intentes. Sin embargo, es posible que le preocupe que las obsesiones se vuelvan más fuertes si renuncia a sus esfuerzos para dejar de bloquearlas, o si las provoca deliberadamente. O puede que te preocupe que pase lo que sea que temes. Paradójicamente, ninguno de estos resultados ocurre. En cambio, sucede exactamente lo contrario; se recuperará como resultado de volver a entrenar el sistema de miedo de su cerebro para que deje de hacer falsas alarmas sobre eventos inofensivos. Serán insensibles a los desencadenantes de miedo anteriores y los verán como realmente son: pensamientos e imágenes inofensivos que simplemente son parte del flujo normal de su corriente de conciencia. En otras palabras, el TOC se borra cuando se enfrentan y abrazan las imágenes e impulsos de pensamientos no deseados. Usted puede preguntar ,» Si la exposición al miedo es todo lo que se requiere para superar el TOC, ¿por qué esto no ha sucedido ya? He tenido estas obsesiones durante muchos años y siguen llegando.»La respuesta es que has usado fútiles bloqueadores del miedo para cortar la angustia de las obsesiones. Esto significa que sus exposiciones al miedo no han sido lo suficientemente largas como para que disminuyan de forma natural, lo que simplemente será como resultado de su sensación. Comprenderás completamente la verdad de esto después de que hayas completado tu primer ejercicio de exposición.
Los ejercicios anteriores pueden parecer desalentadores. Pero tenga en cuenta los beneficios que ofrecen.
- Cambios en las emociones debido a la ansiedad alta, muy poca o ninguna ansiedad.
- Permitiendo que los pensamientos racionales reemplacen a los irracionales.
- Capacidad para mantener el empleo, la actividad voluntaria o perseguir objetivos de educación o capacitación.
- Participar en intereses y rutinas normales.
- Disfrutar de actividades y relaciones familiares y sociales satisfactorias.
Buena suerte. Tienes el poder!
Reimpreso con permiso de New Harbinger Publications Inc.