Dimensiones de la cámara ventricular izquierda y grosor de la pared por resonancia magnética cardiovascular: comparación con ecocardiografía transtorácica

Resumen

Introducción

Una cuantificación precisa y reproducible de la estructura del ventrículo izquierdo (VI) es importante para el diagnóstico y el seguimiento de la progresión de la enfermedad, para el momento de la intervención y para la discriminación del pronóstico.1-3 El tamaño de la cámara del VI y el grosor de la pared representan los determinantes de la toma de decisiones en varias guías clínicas.1,4,5 La medición de estos parámetros críticos mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) en la vista de eje largo paraesternal (LAX) está respaldada por convenciones aceptadas (Figura 1) 6,7,mientras que la resonancia magnética cardiovascular (RMC) carece de un enfoque estandarizado de rutina clínica. Esta es una brecha importante, ya que la RMC se ha convertido en la investigación de elección en la evaluación de las cardiomiopatías.8-12 Debido a su precisión y reproducibilidad de las mediciones de los volúmenes y la masa del VI, CMR es superior a TTE y se considera la norma de referencia para la determinación del volumen y la masa del VI.13,14 A pesar de su valor reconocido, la mayoría de los pacientes cardíacos todavía se someten a estudios de ETT en su evaluación primaria o de seguimiento para obtener el tamaño de la cavidad y el grosor de la pared en condiciones en las que el tamaño de la cámara sigue siendo el elemento decisivo del manejo clínico. Hasta la fecha, no se ha investigado en ningún estudio si las dimensiones de la cámara del VI derivadas de la RMC y el espesor de pared pueden compararse ni permitir el uso intercambiable de las dos modalidades en evaluaciones en serie. A diferencia de la ecocardiografía, la RMC carece de un consenso general sobre la mejor y más reproducible obtención de los parámetros, que se asemejan más a las mediciones ecocardiográficas. Entre varios centros, los dos enfoques más utilizados para determinar el diámetro del VI y el grosor de la pared se basan en una sección basal de eje corto (SAX) 15,16 o en una vista de 3 cámaras (3 canales) (Figura 2), esta última intuitivamente una opción análoga a la vista paraesternal LAXA. En este estudio, examinamos si las dimensiones de la cámara y el grosor de la pared derivados de la RMC corresponden a la ETT y también si la elección del corte de SAXO basal o la vista de 3 H en la RMC influye en los resultados dentro y entre observadores independientes. Además, quisimos aclarar si el acuerdo entre las dos modalidades y los dos enfoques es consistente en grupos con diferentes dimensiones de cavidad o espesor de pared del VI.

Métodos

Este es un análisis retrospectivo de dos centros de datos de imágenes de sujetos que se presentan para investigaciones de enfermedad cardiovascular conocida o sospechada. En el conjunto de datos se incluyeron un total de 101 adultos caucásicos, de los cuales 67 eran hombres (edad media 62 ± 9 años). Solo se incluyeron sujetos que se sometieron a estudios de ETT y RMC con un intervalo de tiempo no superior a 1 mes (mediana de 7,3 días entre los dos estudios) para garantizar la comparabilidad de las mediciones entre las dos modalidades. Para examinar la influencia de la forma y el tamaño de la cámara del VI, se utilizaron los límites superiores de normalidad definidos por los valores de corte de la ETT7 para formar un grupo normal (n = 44), un grupo con cavidad del VI dilatada y un grupo con mayor grosor de pared del VI . Los grupos se componían de sujetos no relacionados. Los criterios adicionales para el grupo normal fueron la baja probabilidad de enfermedad CV antes de la prueba y la ausencia de realce tardío de gadolinio en el miocardio. Para evaluar la reproducibilidad entre estudios, los subgrupos de sujetos normales (n = 12), pacientes con cavidad dilatada (n = 6) y sujetos con aumento del grosor de la pared del VI (n = 5) se sometieron a un segundo estudio de RMC, en orden aleatorio y con un intervalo de tiempo mínimo entre cada estudio (intervalos de∼60-90 min). Los criterios de exclusión fueron las contraindicaciones generalmente aceptadas para la RMC (dispositivos implantables, clips de aneurisma cerebral, implantes cocleares y claustrofobia grave) y la calidad de imagen insuficiente en cualquiera de las modalidades debido a la presencia de arritmias o a la incapacidad para contener adecuadamente la respiración. Todos los sujetos se sometieron a un reposo supino de 10 minutos antes de cualquier adquisición de imágenes con cualquiera de las modalidades. Se obtuvo la aprobación del comité de ética institucional para este estudio y todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito.

Ecocardiografía transtorácica

La ecocardiografía transtorácica bidimensional (2D) se realizó utilizando sistemas de ultrasonido de imágenes armónicas comerciales digitales equipados con un transductor de matriz de fases S3 de 3 MHz (Philips IE33, Philips Medical Systems, Países Bajos, o Vivid 7, General Electrics Healthcare Systems, EE.UU.) con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y un brazo izquierdo elevado. Las imágenes se ajustaron para la profundidad, la posición de enfoque, la velocidad de fotogramas y el tamaño del sector para una visualización óptima de la estructura de interés. Las imágenes se visualizaron en el sistema ecocardiográfico y las mediciones se obtuvieron de grabaciones en la ventana acústica paraesternal LAXA directamente de las imágenes 2D. Los armazones diastólicos y sistólicos finales fueron identificados visualmente por los armazones con la mayor y la menor cavidad del VI. Las dimensiones se midieron en el plano del eje menor del VI a nivel de las cuerdas mitrales en las puntas de los músculos papilares. En la diástole (d) final y en la sístole(s) final, respectivamente, se midieron los espesores de pared(anteroseptal—DVI e inferolateral—DPVI), y se promediaron durante tres ciclos cardíacos consecutivos.

Resonancia magnética cardiovascular

Los estudios de RMC se realizaron con el paciente en decúbito supino utilizando un escáner clínico estándar de 1,5 Tesla (Philips Achieva CV, Best, Países Bajos). Después de una planificación estandarizada específica para el paciente (que incluyó vistas pseudocámaras de 2 y 4 cámaras),se obtuvo 17 evaluaciones volumétricas de cavidades mediante la cobertura de todo el corazón de cortes de eje corto sin separación (Figura 3). A partir de entonces, se adquirieron imágenes de cine de tres vistas laxas (vista de 4, 2 y 3 cámaras (CH). Todas las imágenes de cine se obtuvieron utilizando una secuencia de precesión libre balanceada en estado estacionario (SSFP) en combinación con imágenes paralelas (codificación de sensibilidad, factor 2) y se utilizó una apertura retrospectiva durante una suave retención de la respiración espiratoria (TR/TE/ángulo de giro: 3,4 ms/1,7 ms/60°, resolución espacial 1,8 × 1.8 × 8 mm3).

Todos los análisis de RMC se realizaron utilizando un software disponible en el mercado (ViewForum, Versión 5.1, Philips Healthcare, Países Bajos). Los bordes endocárdicos del VI se trazaron manualmente en la diástole final y en la sístole final. Los músculos papilares se incluyeron como parte del volumen de la cavidad del VI. LV diastólica final (VDF) y telesistólico (ESV) volúmenes se determina mediante la regla de Simpson. La fracción de eyección (FE) se calculó como EDV–ESV/EDV. Todos los índices volumétricos se normalizaron a la superficie corporal. El tamaño de la cámara de baja tensión y las dimensiones del grosor de la pared se obtuvieron utilizando dos enfoques CMR:Para las comparaciones de reproducibilidad intraobservador e interobservador, dos observadores independientes realizaron todas las mediciones, sin tener en cuenta los resultados previos o los hallazgos de otros investigadores con un intervalo de al menos >1 mes. La reproducibilidad entre estudios de las medidas derivadas de la RMC se llevó a cabo mediante modalidades de imágenes de un solo investigador.

1. Corte de SAXO basal: inmediatamente basal a las puntas de los músculos papilares y

2. 3-Vista CH: en el plano del eje menor del VI a nivel de las cuerdas mitrales basal a las puntas de los músculos papilares.

Análisis estadístico

Se detectaron desviaciones de la normalidad mediante la prueba de Kolmogorov–Smirnov. Las comparaciones entre los tres grupos, dos modalidades y dos enfoques de RMC se realizaron utilizando la prueba t emparejada y no emparejada y el análisis de varianza unidireccional, según procediera. Los acuerdos entre dos métodos, observadores diferentes y mediciones repetidas de un solo observador se determinaron mediante regresiones lineales ,diferencias de medias (sesgo), intervalo de confianza del 95% y diferencias relativas (diferencia de medias de dos técnicas/mediciones como porcentaje de su valor medio) de acuerdo con los métodos de Bland y Altman.18 A P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los valores se notifican como media ± DE.

Resultados

Los grupos fueron similares en edad, sexo, índice de masa corporal y frecuencia cardíaca (Tabla 1). En comparación con el grupo normal, los sujetos con grosor anormal de la cámara y de la pared del VI tenían presión arterial e índice de masa del VI elevados.

Los valores medios del tamaño de la cámara del VI y el grosor de la pared y las diferencias medias entre modalidades se muestran en la Tabla 2. El tamaño medio de la cámara del VI y la DVI fueron significativamente mayores cuando se obtuvieron en el SAXO a partir de la vista de TTE y CMR de 3 canales (P < 0,05 para todos). La concordancia con la ETT fue mayor para los valores de visualización de CMR 3-CH que para el corte de SAX basal. La variabilidad de las mediciones repetidas fue mayor para SAX que para las mediciones de vista de 3 canales (Tabla 3). La repetibilidad entre estudios de las mediciones fue mayor en la vista de 3 CH para los tres grupos.

Discusión

Nuestra comparación de las dimensiones y el espesor de pared de la cámara de ventrículo izquierdo derivadas de TTE y CMR demuestra una buena concordancia entre las dos modalidades. Además, demostramos que las mediciones de RMC obtenidas a partir de la vista 3-CH muestran una mejor concordancia con las mediciones ecocardiográficas y son más reproducibles que las obtenidas a partir del corte de SAX basal. Proponemos que la vista CMR de 3 canales pueda servir como un análogo intercambiable a la vista paraesternal LAXA obtenida con TTE para cuantificar las dimensiones de la cavidad del VI y el grosor de la pared, independientemente del tamaño de la cavidad o el grosor de la pared.

La concordancia entre ETT y RMC y la reproducibilidad de las mediciones fueron generalmente mejores para el abordaje de 3-CH y hay varias razones para explicar este hallazgo. La más obvia es la similitud entre la vista laxa paraesternal por TTE y la vista CMR 3-CH debido a la orientación (planificación) de las estructuras de referencia, incluidas la válvula aórtica y mitral y el ápice del VI (Figura 3). Además de la correspondencia de las vistas, esto también permite la visualización de las paredes miocárdicas casi idénticas. En la vista de 3-CH, la elección de segmentos basales incluidos en las mediciones se ve facilitada aún más por una convención análoga de mediciones. La visualización del músculo papilar inferolateral en la orientación longitudinal revela el punto de inicio de las cuerdas mitrales, lo que es útil adicionalmente para definir el plano del eje menor del VI. Por el contrario, la identificación del corte de SAXO correspondiente a nivel de las cuerdas mitrales es el escollo principal del enfoque de SAXO basal y la fuente probable de la baja reproducibilidad interobservador /intraobservador e interestudio, ya que se pueden elegir por error varios cortes diferentes para el plano de SAXO donde se realizan las mediciones (Figura 2). Esto puede controlarse mediante la inspección concomitante de otros planos de imagen, como la vista de 3 canales. Una desventaja adicional es que se pueden elegir varios lugares de muestreo dentro del corte del SAXO para medir el grosor de la pared.19,20 Finalmente, la planificación sesgada de la pila de saxo puede llevar a cortes oblicuos, lo que lleva a una sobreestimación del grosor de la pared del VI. En nuestro estudio, las mediciones de la DVI en la vista 3-CH corresponden a las obtenidas por ETT, y generalmente son más pequeñas que con la vista basal de SAX, mientras que los valores para la DPVI son indistinguibles entre modalidades y enfoques (Figuras 2 y 3).

La cuantificación del tamaño de la cámara cardíaca, la masa ventricular y la función se encuentran entre las tareas de ecocardiografía más importantes clínicamente y más solicitadas.1-7 De ellos, la RMC ha establecido y estandarizado la evaluación del volumen y la masa del VI, y debido a su tridimensionalidad, alta precisión y reproducibilidad, la RMC se considera el estándar de referencia para estos dos parámetros.21,22 En la práctica clínica, sin embargo, la ecocardiografía sigue siendo la modalidad de imagen de primera línea predominante en la evaluación del tamaño y la estructura de la cámara, a pesar de las desventajas bien conocidas, incluida la calidad de imagen a veces inconsistente y la variabilidad de las vistas obtenidas con ETT, que depende en gran medida de las ventanas acústicas y las habilidades del ecógrafo. Esto también limita la adquisición de parámetros simples, como el tamaño de la cámara y el grosor de la pared. La creciente disponibilidad de RMC y una mayor integración en la rutina clínica cambiaron la prevalencia de derivaciones clínicas de enfermedades congénitas y vasculares a la evaluación de cardiomiopatías.8,23 Por lo tanto, para reducir la multiplicación de los estudios de imágenes, es fundamental comparar los parámetros entre multimodalidades y establecer convenciones uniformes estandarizadas para la adquisición y el posprocesamiento de imágenes.17 Hemos demostrado que la RMC no solo es altamente reproducible para la evaluación de las dimensiones de la cámara del VI y el grosor de la pared, sino que también se puede realizar de manera similar a los estándares ecocardiográficos, lo que resulta en números comparables e intercambiables. Se necesitan más estudios para establecer si las dimensiones de la cámara derivadas de la RMC proporcionan una herramienta viable para el uso en serie con respecto al momento de la intervención hasta el pronóstico general de la enfermedad. Además, se desconoce si las dimensiones aportan un verdadero valor añadido cuando se añaden a los volúmenes y ciertos criterios novedosos, como la presencia de mejora tardía del gadolinio 9 en la orientación del manejo de los pacientes, para justificar el paso de la ecocardiografía a la RMC para un seguimiento posterior y la toma de decisiones.

Limitaciones

Dado que la RMC proporciona una calidad de imagen consistentemente buena en la mayoría de los pacientes, elegimos a propósito examinar los casos con una buena calidad de imagen con ambas modalidades, eliminando así posibles razones técnicas para nuestros hallazgos. Sin embargo, la mala calidad de imagen (por ejemplo, la incapacidad del paciente para mantenerse al día con el tiempo de retención de la respiración y la presencia de arritmias) y la sangre de movimiento lento en pacientes con insuficiencia cardíaca (lo que dificulta la detección del borde endocárdico) pueden contribuir a discrepancias en las mediciones entre modalidades.4-6 A pesar de un grupo razonablemente grande de sujetos y del enfoque de análisis de dos centros, la principal limitación del estudio actual es el conjunto de datos CMR de un solo proveedor. Ambos centros tienen un enfoque uniforme para el análisis de adquisición y posprocesamiento, ya que la vista CMR de 3 CANALES está planificada meticulosamente para parecerse a la vista LAXA paraesternal, lo que destaca la importancia de las rutinas estandarizadas para la planificación, el posprocesamiento y la presentación de informes.17,21 Se necesitan esfuerzos adicionales para estandarizar estas rutinas para otras estructuras cardíacas y también dentro de un entorno de múltiples proveedores.

Conclusiones

Demostramos una buena concordancia entre CMR y TTE en la obtención del tamaño de cavidad y espesor de pared del VI. Además, proponemos que un enfoque de RMC utilizando una vista de 3 canales es superior al uso de un corte de SAXO basal para obtener estas mediciones de manera más reproducible y más cercana al TTE.

Reconocimiento

Nos gustaría agradecer a las radiógrafas del Instituto Alemán del Corazón, Janina Rebakowski, Corinna Else y Gudrun Grosser, y Lorna Smith y Stephen Sinclair del King’s College de Londres, y Eliane Cunliffe de Cardiovascular investigations, St Thomas’ Hospital de Londres, por sus exámenes de RMC y TTE de alta calidad.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.