ANATOMÍA NORMAL
La VCI está formada por la confluencia de las venas ilíacas comunes a nivel del cuerpo vertebral L5 (Fig. 13-1). En el abdomen, la IVC generalmente se encuentra a la derecha de la línea media y la aorta, anterior a la columna lumbar y la columna torácica inferior. La IVC es una estructura posterior durante gran parte de su curso. La IVC retrohepática reside en un surco o túnel en el área desnuda del hígado abarcada posteriormente por los ligamentos suspensorios del hígado y el diafragma. La IVC sale del abdomen a través de un hiato diafragmático, con un ligero recorrido anterior antes de drenar a través de la pared inferoposterior de la aurícula derecha. Con frecuencia hay un labio membranoso en la unión de la VCI con la aurícula derecha, denominado «válvula de Eustaquión» (Fig. 13-2). La porción supradiafragmática de la VCI es con frecuencia intrapericárdica.
La IVC típicamente tiene una forma ovalada en sección transversal, pero se deforma fácilmente por masas abdominales o retroperitoneales adyacentes. El diámetro medio de la VCI infrarrenal es de aproximadamente 23 mm, aunque el segmento intrarrenal suele ser ligeramente más grande. La VCI es una estructura elástica sin válvula que responde al aumento del volumen venoso o de la presión por dilatación, y a la disminución del volumen o al aumento de la presión intraabdominal por colación. La naturaleza dinámica de la IVC siempre debe tenerse en cuenta al interpretar estudios de imagen o contemplar intervenciones.
La VCI es una estructura única del lado derecho en el 97% de los individuos (Tabla 13-1). La embriología de la IVC es compleja, ya que las estructuras antecedentes están emparejadas y segmentadas. Las anomalías de la VCI pueden explicarse por aberraciones de regresión de estos segmentos. Los tres pares de venas fetales que se convierten en la VCI son el cardenal posterior, el subcardinal y el supracardinal (ver Fig. 13-1). Las venas cardinales posteriores normalmente involucionan por completo, aunque la persistencia en la derecha resulta en un uréter derecho retrocaval. Las venas subcardinales forman la VCI intrahepática y contribuyen a las venas renales y al segmento suprarrenal de la VCI. La regresión de la vena subcardinal derecha da como resultado la continuación de los acigos o hemiácigos de la VCI (Fig. 13-3). La VCI infrarrenal y las venas acigos se derivan de las venas supracardinales. La duplicación de la VCI infrarrenal se debe al fracaso de la regresión de la vena supracardinal izquierda, mientras que la VCI del lado izquierdo se debe a la regresión de la vena supracardinal derecha (Fig. 13-4). Cuando hay duplicación cavalaria, cada vena ilíaca generalmente se aísla y drena a través de su propia IVC, aunque también puede ocurrir comunicación al nivel normal de la confluencia. El lado izquierdo de una VCI duplicada drena hacia la vena renal izquierda, que luego cruza la aorta en la ubicación normal para unirse a la VCI derecha, formando una única VCI suprarrenal normal. Cuando solo hay una VCI del lado izquierdo, ambas venas ilíacas drenan hacia la VCI, que generalmente atraviesa la aorta a nivel de la vena renal izquierda para formar una VCI suprarrenal normalmente localizada (ver Fig. 13-4). Por lo tanto, a menos que haya una anomalía asociada de las venas subcardinales, las VCI duplicadas o del lado izquierdo generalmente vuelven a la normalidad por encima del nivel de las venas renales.
Los principales afluentes de la VCI son las venas hepáticas, renales, gonadales e ilíacas comunes (ver Fig. 13-1). Los afluentes más pequeños incluyen las venas lumbar, suprarrenal derecha y frénica. Las venas ilíacas comunes y externas se discuten en el Capítulo 16, y las venas hepáticas en el Capítulo 14.
El patrón más común de anatomía de la vena renal es una sola vena de cada riñón, con la vena renal izquierda pasando anteriormente entre la aorta y la AME para unirse a la IVC opuesta a la vena renal derecha a nivel del cuerpo vertebral L2 (ver Fig. 12-1). El orificio de la vena renal izquierda normal es anterior, mientras que el de la derecha es posterior. La vena renal derecha es más corta que la izquierda, con longitudes medias de 3 cm y 7 cm, respectivamente (Fig. 13-5). Las venas renales rara vez tienen válvulas, pero comúnmente se conectan a otras venas retroperitoneales, como las lumbares, los ácidos y las venas gonadales. En pacientes con hipertensión portal, estas conexiones pueden agrandarse para permitir el drenaje de la sangre portal desde las venas esplénicas y gástricas cortas hacia la vena renal izquierda.
Las variaciones en la anatomía de la vena renal están presentes en casi el 40% de los individuos (ver Tabla 13-1). Esto se debe a las complejas relaciones embriológicas de los riñones y las venas. En el feto, las venas sub y supracardinales forman una red de venas que rodean la aorta. A medida que los riñones salen de la pelvis entre las semanas 6 y 9 de gestación, tienen un suministro vascular en constante cambio. La persistencia de cualquiera de estos elementos venosos puede dar lugar a una anomalía, de la cual las venas renales derechas múltiples son las más comunes (28%) (Fig. 13-6). La siguiente anomalía más común es una vena renal izquierda circumaórtica (5-7%), en la que la vena renal izquierda tiene un componente preaórtico y un componente retroaórtico. Este último puede entrar en la IVC cerca del nivel de la vena preaórtica normal, o tan bajo como la confluencia de las venas ilíacas. En el 3% de los individuos, una sola vena renal izquierda pasa detrás de la aorta (retroaórtica) para llegar a la IVC.
Las venas gonadales ascienden desde la pelvis anterior al músculo psoas como compañeras de las arterias gonadales y los uréteres. Hay múltiples anastomosis pequeñas entre las venas gonadales y otras venas retroperitoneales a lo largo de toda la longitud de los vasos. Este hecho es crucial a la hora de considerar intervenciones en las venas gonadales. La vena gonadal derecha drena hacia la superficie anterior de la VCI justo por debajo de la vena renal derecha o a su nivel en la mayoría de los individuos (ver Fig. 13-1). En menos del 10%, la vena gonadal derecha se vacía directamente en la vena renal derecha. En la mayoría de los individuos (>99%), la vena gonadal izquierda se vacía en la vena renal izquierda justo antes de que la vena renal cruce la aorta. En raras ocasiones, la vena gonadal izquierda se vacía directamente en la IVC. Por lo general, hay una válvula presente justo en o debajo del orificio de las venas gonadales.
De cuatro a cinco pares de venas lumbares drenan la columna vertebral y la musculatura circundante. Estas venas se vacían en el aspecto posterolateral de la VCI a los niveles de los cuerpos vertebrales L4–L1. Las venas lumbares se anastomosan con las venas lumbares ascendentes, estructuras pareadas que se encuentran profundas hasta los músculos del psoas, paralelas a la VCI (Fig. 13-7). Las venas lumbares ascendentes se originan en el aspecto superior de las venas ilíacas comunes. En el tórax, las venas lumbares ascendentes se convierten en la vena ácigos a la derecha y la vena hemiácigos a la izquierda. Las venas lumbares ascendentes se interconectan con otras venas retroperitoneales, como las venas intercostales y renales.
Las estructuras pélvicas drenan a través de venas que se denominan análogas a las arterias que suministran las mismas estructuras anatómicas. Las venas glútea superior, glútea inferior y obturador se unen en las venas ilíacas internas, que drenan hacia la vena ilíaca común. Las estructuras viscerales de la pelvis drenan por las venas rectales media e inferior (también conocidas como hemorroidales), vesicales, uterinas, vaginales y prostáticas. Todas estas venas están interconectadas entre sí, por lo que no siempre es posible etiquetar con precisión las estructuras. Además, la vena hemorroidal media se anastomosa con el sistema venoso portal a través de la vena hemorroidal superior.
El drenaje venoso del pene es a través de las venas dorsales profundas y superficiales. La vena profunda drena a las venas crurales, periprostáticas y, en última instancia, a las venas ilíacas internas, mientras que la vena superficial drena a la vena safena mayor a través de la vena pudenda externa (Fig. 13-8). El testículo drena inicialmente hacia el plexo pampiniforme, un complejo de senos venosos contenidos en el escroto. Esto se une en la vena espermática interna (gonadal), que ingresa a la vena renal a la izquierda y a la VCI a la derecha. Las válvulas suelen estar presentes en estas venas (ver Fig. 13-1). El drenaje venoso adicional es proporcionado por ramas a la vena pudenda externa (y posteriormente a la vena safena mayor), la vena del conducto deferente (y posteriormente a la vena ilíaca interna) y la vena cremastérica (y posteriormente a la vena ilíaca externa). Además, la vena espermática interna puede comunicarse con las venas portales y perirrenales. La vena espermática interna es un solo vaso en solo el 50% de los individuos.
El útero tiene un plexo venoso prominente que drena a través de los ligamentos anchos hacia las venas uterinas. Las venas uterinas drenan hacia las venas ilíacas internas. En el embarazo, el plexo uterino se dilata enormemente. El plexo uterino se comunica con las venas ováricas (gonadales), que drenan hacia la vena cava inferior a nivel de las venas renales. Las válvulas están presentes en el 85% de las venas ováricas izquierdas y el 95% de las derechas. De manera análoga a las venas espermáticas internas, las venas ováricas pueden ser únicas o múltiples, y tener múltiples comunicaciones con otras venas retroperitoneales (Fig. 13-9).
Las glándulas suprarrenales son drenadas por una sola vena en la mayoría de los individuos. Ambas venas suprarrenales se comunican con las venas capsulares renales y retroperitoneales. Las venas suprarrenales múltiples son la excepción, pero ocurren. La vena suprarrenal derecha se vacía directamente en la IVC a unos 2-4 cm por encima de la vena renal derecha, generalmente al nivel de la 12a costilla (ver Fig. 13-1). El orificio de la vena se encuentra en la pared posterolateral de la IVC. Rara vez una pequeña vena hepática accesoria drena a la vena suprarrenal derecha, o viceversa. La vena suprarrenal izquierda drena hacia el aspecto superior de la vena renal izquierda a 3-5 cm de la IVC. La vena frénica inferior izquierda forma un tronco común con la vena suprarrenal izquierda antes de unirse a la vena renal. La ubicación de la vena suprarrenal izquierda es extremadamente constante, pero en casos inusuales, la vena puede drenar directamente hacia la IVC.