yllä oleva otsikko on juuri NEO2019-konferenssissa pitämäni puheen otsikko. Olen asettanut saataville a .ppt-tiedosto lopullisen dioja puhua, alla välilehti yläreunassa sivun ”esitykset”. Sovelluksen versio, joka on tarjolla konferenssin osallistujille, on hieman erilainen kuin tämä lopullinen versio.
kirjallisuuskatsaukseni johti seuraaviin johtopäätöksiin
hyvin ennenaikaisesti tai hyvin pienipainoisten lasten keskuudessa :
kasvu ja luun mineralisaatio, joka lähestyy haluttuja standardeja, voidaan saavuttaa vain linnoittamalla BM
kaupallisista nautojen tai ihmisten monikomponenttisista linnoittajista on tullut hoitostandardi
haluttu kasvu voidaan saavuttaa äidin BM: llä ja linnoittautumisella tai luovuttajan BM: llä ja linnoittautumisella, jos kasvuun kiinnitetään riittävästi huomiota
luovuttajan BM: llä on vähemmän proteiinia (ja hieman vähemmän kaloreita) kuin ennen emon BM: llä, muutaman viikon, ja vaatii korkeamman lisäyksen
ja sitten tieteellisen näytön siitä, mitä ja milloin:
kun äidin rintamaitovarasto ei riitä vauvan tarpeisiin: kaavan täydentäminen lisää NEC: n määrää luovuttajan BM: ään verrattuna (vanhemmat ja viimeaikaiset tutkimukset, kohtalaiset tai hyvälaatuiset tiedot)
monikomponenttinen linnoittaminen jauhetuilla naudan proteiinipohjaisilla tuotteilla ei ole osoittanut vaikuttavan NEC: hen verrattuna linnoittamattomaan (lähes kaikki tutkimukset ennen vuotta 2000, heikkolaatuiset tai kohtalaiset tiedot, laajat luottamusvälit)
eri lähteistä peräisin olevan monikomponenttisen linnoittamisen (naudan ja ihmisen) ei ole osoitettu muuttavan NEC: n esiintyvyyttä, kun sitä käytetään äidin tai luovuttajan rintojen strategiassa maito (kohtalainen laatutieto, laaja luottamusvälit)
yksilöllinen linnoittautuminen käyttäen BM-analyysia, jonka ei ole osoitettu parantavan kliinisesti merkittäviä tuloksia verrattuna kasvun mukaiseen sopeutumiseen (huonolaatuiset tiedot, pienet tutkimukset, laajat luottamusvälit)
linnoittajien varhaisen käyttöönoton ei ole osoitettu vaikuttavan haitallisesti kliinisiin tuloksiin tai komplikaatioihin verrattuna arvoon >100 mL/kg/d (huonolaatuiset tiedot, yksi tutkimus, laajat luottamusvälit)
tiedot ihmisistä ja naudoista perustuvista linnoittajista ilmaistuna rintaruokinta hyvin keskosena perustuu vain 3 pieneen tutkimukseen. Kaikki, joista olen keskustellut aiemmin tässä blogissa. Loin grafiikan näiden kokeiden tietojen avulla, vertaamalla vaiheen 2 NEC tai suuremman kokonaisilmaantuvuutta kuhunkin ruokintastrategiaan. Strategiat ovat 1. Emon BM ja luovuttajan BM täydennyksenä, kun MBM on riittämätön, molemmat täydennettynä ihmisen maidosta valmistetulla fortifier-valmisteella (MBM/DBM+hmf) 2. Emoemo ja Luovuttajaemo, johon on lisätty naudanmaitopohjaista vahvistinta (MBM/DBM+bmf) 3. Emoemo, johon on lisätty naudanmaitopohjaista vahvistinta, jonka täydennyksenä on keskosvalmiste. 4. Keskosmalli.
Cristofalo EA, et al. Satunnaistettu tutkimus yksinomainen ihmisen maitoa vs. keskosia ruokavalion erittäin keskosia. Journal of pediatrics. 2013;163(6): 1592-5 e1. Sullivan s, et al. Yksinomaan ihmisen maitopohjaiseen ruokavalioon liittyy pienempi nekrotisoivan enterokoliitin määrä kuin ihmisen maidosta ja nautojen Maitopohjaisista tuotteista koostuvaan ruokavalioon. Journal of pediatrics. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Luovuttajan täydentävän maidon kustannustehokkuus verrattuna äidinmaidonkorvikkeeseen hyvin alhaisen syntymäpainon imeväisillä. Lastentautioppi. 2018;141(3).O ’ Connor DL, ym. Effect of Supplemental Donor Human Milk Compared to Preern Formula on Neurodevelopment of Very Low-Birth-Weight imeväisten at 18 Months: a Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
strategia 1 oli interventioryhmä kuten jokainen kolmesta ensimmäisestä kokeesta, strategia 2 Trangissa ja O ’ Connorissa, strategia 3 Trangissa ja Sullivanissa sekä strategia 4 Cristofalossa.
korostan, että kyseessä ei ole muodollinen SR-ja meta-analyysi! P= – arvot ovat tyypillisiä P= – arvoja alkuperäisistä julkaisuista
mielestäni on mielenkiintoista verrata sitä pientä määrää tietoa, joka meillä on eri linnoitteiden ja maitojen lähteistä niiden vaikutuksesta NEC: hen, probioottien RCTs: stä saatavaan näyttöön. Viimeisin systemaattinen katsaus / meta-analyysi käsitti noin 3 600 potilasta ryhmää kohti.
minusta on huolestuttavaa, että linnoitteiden, joita annetaan herkille, riskialttiille vauvoille 8 (tai 12) kertaa päivässä useiden viikkojen ajan, ei tarvitse antaa samanlaista näyttöä turvallisuudesta ja tehosta kuin uusi lääke, jota voidaan antaa 2 tai 3 kertaa päivässä viikon ajan. Päädymme tilanteeseen, jossa tuhannet vauvat altistuvat näille tekijöille erittäin heikkolaatuisin todistein siitä, että he vastaavat toisiaan.
kun otetaan huomioon nämä todisteiden rajoitukset, näyttöön perustuva menetelmä rintamaidon linnoittamiseksi näyttäisi tältä
imeväisillä, joilla on NEC-riski:
edistää mahdollisimman paljon äidinmaitoa, varhaista ilmaisua, imetyskonsultteja, pumppuja, jotka ovat vapaasti saatavilla kaikkialla…
kun MBM ei riitä, käytä aina luovuttajamaitoa, kunnes NEC-riski on ohitettu (Ei hyviä tietoja siitä, milloin luovuttajamaito lopetetaan, 34 viikkoa kuukautisten päättymisen jälkeen näyttää kohtuulliselta)
ruokinnan edetessä, vahvistaa rintamaitoa heti, kun TPN ei pysty täyttämään imeväisen ravitsemuksellisia tarpeita (mikä tapahtuu yleensä noin 50 mL/kg/d)
aloitetaan vakiolinnoituksella, jonka oletettu kaloritiheys on 24 kcal/oz äidin BM: ssä, ja aloitetaan suurempi annos luovuttaja BM: lle (oletettu kaloritiheys 26 kcal/oz), koska luovuttaja BM: ssä on vähemmän proteiinia.
käytä jauheena tai nestemäisenä väkevöitsijänä, ei ole todistettu, että yksi on parempi kuin toinen.
jos käytetään naudan-tai ihmispohjaista linnoittajaa, ei ole osoitettu, että yksi niistä olisi parempi kuin toinen, jos MBM: ää täydennetään luovuttajalla BM: llä.
keskity kasvuun, tarkista usein ja lisää linnoitusta jos kasvu < tavoite 2 wk: lle ≥ 160 mL/kg/d, arvioi uudelleen usein.