Le titre ci-dessus est le titre d’une conférence que je viens de donner à la conférence NEO2019. J’ai mis à disposition un.fichier ppt des diapositives finales de la conférence, sous l’onglet en haut de la page « présentations ». La version de l’application, qui est mise à la disposition des participants à la conférence, est légèrement différente de cette version finale.
Mon examen de la littérature a conduit aux conclusions suivantes
Chez les nourrissons très prématurés ou de très faible poids à la naissance :
La croissance et la minéralisation osseuse approchant les normes souhaitées ne peuvent être atteintes qu’en fortifiant la BM
Les fortifiants commerciaux à plusieurs composants bovins ou humains sont devenus la norme de soins
La croissance souhaitée peut être obtenue avec la BM maternelle et la fortification, ou la BM du donneur et la fortification, si une attention suffisante est accordée à la croissance
La BM du donneur contient moins de protéines (et légèrement moins de calories) que la BM maternelle prématurée, pendant quelques semaines, et nécessite une supplémentation plus élevée
Et ensuite en termes de preuves scientifiques sur quoi et quand:
Lorsque l’approvisionnement en lait maternel maternel est insuffisant pour répondre aux besoins du bébé: la supplémentation en formule augmente la NEC par rapport à la BM du donneur (Études plus anciennes et récentes, données de qualité modérée à bonne)
La fortification à plusieurs composants, avec des produits en poudre à base de protéines bovines, n’a pas d’effet sur la NEC par rapport à l’absence de fortification (presque toutes les études antérieures à 2000, données de qualité médiocre à modérée, intervalles de confiance larges)
La fortification à plusieurs composants provenant de différentes sources (bovine par rapport à l’homme) n’a pas été démontrée pour modifier l’incidence de la NEC, lorsqu’elle est utilisée avec une stratégie de mère ou lait maternel de donneur (données de qualité modérée, large les intervalles de confiance)
Individualisé de l’enrichissement à l’aide de la BM analyse pas montré pour améliorer l’état clinique des résultats importants par rapport à l’ajustement en fonction de la croissance (données de mauvaise qualité, petites études, de larges intervalles de confiance)
introduction Précoce de fortifiants n’a pas été démontré d’effet défavorable sur les résultats cliniques ou de complications par rapport à >100 mL/kg/d (mauvaise qualité des données, une étude, à l’échelle des intervalles de confiance)
les données sur Les humains contre les bovins en fonction de fortifiants pour le lait de l’alimentation dans les grands prématurés sont basées sur seulement 3 petites études. Tout ce dont j’ai discuté précédemment sur ce blog. J’ai créé un graphique en utilisant les données de ces essais, en comparant l’incidence globale de NEC de stade 2 ou supérieure à chaque stratégie d’alimentation. Les stratégies étant 1. BM maternelle avec BM de donneur en complément lorsque MBM est insuffisant, tous deux enrichis avec un fortifiant à base de lait humain (MBM / DBM + hmf) 2. BM maternelle avec BM de donneur fortifié avec un fortifiant à base de lait bovin (MBM / DBM + bmf) 3. BM maternel, enrichi d’un fortifiant à base de lait bovin avec une formule prématurée comme complément. 4. Formule prématurée.
Cristofalo EA, et al. Essai randomisé de régimes de lait maternel exclusif contre les préparations pour nourrissons prématurés chez des nourrissons extrêmement prématurés. Le Journal de pédiatrie. 2013; 163(6): 1592-5 e1. Sullivan S, et coll. Un Régime Exclusivement à Base de Lait Maternel Est Associé à un Taux d’Entérocolite Nécrosante Plus Faible qu’un Régime à Base de Lait Maternel et de Produits à Base de Lait de Vache. Le Journal de pédiatrie. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Rapport Coût-Efficacité du Lait de Donneur Supplémentaire par rapport au Lait Maternisé pour les Nourrissons de Très Faible Poids à la Naissance. Pédiatrie. 2018;141(3).O’Connor DL, et coll. Effet du Lait Maternel de Donneur Supplémentaire par Rapport à la Préparation pour Prématurés sur le Neurodéveloppement des Nourrissons de Très Faible Poids à la Naissance à 18 Mois: Un Essai Clinique Randomisé. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
La stratégie 1 était un groupe d’intervention comme chacun des 3 premiers de ces essais, la stratégie 2 à Trang et O’Connor, la stratégie 3 à Trang et Sullivan et la stratégie 4 à Cristofalo.
Je souligne qu’il ne s’agit pas d’une SR et d’une méta-analyse formelles! Les valeurs p= sont les valeurs p= typiques des publications initiales
Je pense qu’il est intéressant de comparer la petite quantité d’informations dont nous disposons sur les différentes sources de fortifiants et de laits pour leur impact sur les NEC, aux preuves qui existent des ECR de probiotiques. La dernière revue systématique / méta-analyse comprenait environ 3 600 patients par groupe.
Je trouve désolant que les fortifiants, qui sont administrés à des bébés fragiles à haut risque 8 (ou 12) fois par jour pendant plusieurs semaines, n’aient pas à fournir le même type de preuve de sécurité et d’efficacité qu’un nouveau médicament, qui peut être administré 2 ou 3 fois par jour pendant une semaine. Nous nous retrouvons dans une situation où des milliers de bébés sont exposés à ces agents avec des preuves de très mauvaise qualité qu’ils sont équivalents les uns aux autres.
Compte tenu de ces limitations des preuves, un protocole fondé sur des preuves pour l’enrichissement du lait maternel ressemblerait à ceci
Pour les nourrissons à risque de NEC:
Promouvoir le lait maternel maternel le plus possible, une expression précoce, des consultants en lactation, des pompes disponibles gratuitement partout
Lorsque la MBM est insuffisante, utilisez toujours la BM du donneur, jusqu’à ce que le risque de NEC soit passé (aucune bonne donnée sur le moment de l’arrêt du lait de donneur, l’âge post-menstruel de 34 semaines semble raisonnable)
Au fur et à mesure que les aliments avancent, fortifiez le lait maternel dès que la TPN ne peut pas répondre aux besoins nutritionnels du nourrisson (ce qui se produira généralement autour de 50 mL / kg / j)
Commencez par une fortification standard, jusqu’à une densité calorique supposée de 24 kcal / oz pour la MB maternelle, et commencez à a dose plus élevée pour le BM donneur (densité calorique supposée de 26 kcal / oz) car le BM donneur contient moins de protéines.
Utilisez un fortifiant en poudre ou liquide, il n’y a aucun avantage prouvé de l’un sur l’autre.
Utilisez un fortifiant bovin ou humain, il n’y a aucun avantage prouvé de l’un sur l’autre si le MBM est complété par du BM donneur.
Concentrez-vous sur la croissance, examinez fréquemment et augmentez la fortification si la croissance < cible pendant 2 semaines, à ≥ 160 mL /kg/j, puis réévaluez fréquemment.