Il titolo di cui sopra è il titolo di un discorso che ho appena dato alla conferenza NEO2019. Ho messo a disposizione un .file ppt delle diapositive finali dal discorso, sotto la scheda nella parte superiore della pagina “presentazioni”. La versione in App, che viene messo a disposizione dei partecipanti alla conferenza, è leggermente diversa da questa versione finale.
La mia revisione della letteratura ha portato alle seguenti conclusioni
Tra i neonati molto pretermine o molto basso peso alla nascita :
la Crescita e la mineralizzazione delle ossa si avvicina standard desiderati, può essere raggiunto solo da fortificare BM
Commerciale bovina o umano multicomponenti fortifers sono diventati lo standard di cura
Desiderato crescita può essere raggiunto con materna BM e fortificazione, o di un donatore, BM e fortificazione, se viene prestata sufficiente attenzione alla crescita
Donatore BM ha meno proteine (e un po ‘ di calorie in meno) rispetto pretermine materna BM, per un paio di settimane, e richiede una maggiore supplementazione
E quindi in termini di evidenza scientifica su cosa e quando:
Quando la fornitura di latte materno materno è insufficiente per soddisfare le esigenze del bambino: la supplementazione con formula aumenta NEC rispetto al donatore di midollo osseo (Vecchi e recenti studi, moderato di dati di buona qualità)
Multi-componente di fortificazione, con polvere di bovino-prodotti a base di proteine, non ha mostrato di influenzare NEC rispetto all’assenza di fortificazione (quasi tutti gli studi prima del 2000, scarsa a moderata di dati di qualità, ampi intervalli di confidenza)
Multi-componente di fortificazione da fonti diverse (bovini rispetto umano), non ha mostrato di modificare l’incidenza di NEC, quando viene utilizzato con una strategia di materna o di un donatore latte materno (moderato di dati di qualità, ampia intervalli di confidenza)
Individualizzato fortificazione utilizzando BM analisi non hanno mostrato un miglioramento clinicamente importanti i risultati rispetto alla regolazione in base alla crescita (scarsa qualità dei dati, di studi di piccole dimensioni, ampi intervalli di confidenza)
introduzione Precoce di elaboratori, non ha mostrato di influenzare negativamente i risultati clinici o di complicanze rispetto a >100 mL/kg/d (scarsa qualità dei dati, uno studio, ampi intervalli di confidenza)
I dati sulle umani contro il vaccino a base di elaboratori per latte materno alimentazione molto pretermine sono basati solo su 3 studi di piccole dimensioni. Tutto ciò che ho discusso in precedenza su questo blog. Ho creato un grafico utilizzando i dati di questi studi, confrontando l’incidenza complessiva della fase 2 NEC o superiore con ogni strategia di alimentazione. Le strategie sono 1. BM materno con BM donatore come integratore quando MBM insufficiente, entrambi fortificati con fortificatore a base di latte umano (MBM/DBM+hmf) 2. BM materno con Donatore BM fortificato con fortificatore a base di latte bovino (MBM/DBM+bmf) 3. BM materno, fortificato con fortificatore a base di latte bovino con formula pretermine come integratore. 4. Formula pretermine.
Cristofalo EA, et al. Studio randomizzato di latte umano esclusivo contro le diete pretermine in neonati estremamente prematuri. Il Giornale di pediatria. 2013; 163(6): 1592-5 e1. Sullivan S, et al. Una dieta esclusivamente a base di latte umano è associata a un tasso inferiore di enterocolite necrotizzante rispetto a una dieta a base di latte umano e prodotti a base di latte bovino. Il Giornale di pediatria. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Costo-efficacia del latte supplementare del donatore rispetto alla formula per i neonati con peso alla nascita molto basso. Pediatria. 2018;141(3).O’Connor DL, et al. Effetto del latte umano donatore supplementare rispetto alla formula pretermine sul neurosviluppo di neonati con peso alla nascita molto basso a 18 mesi: uno studio clinico randomizzato. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
La strategia 1 era un gruppo di intervento come ciascuno dei primi 3 di questi studi, la Strategia 2 a Trang e O’Connor, la strategia 3 a Trang e Sullivan e la strategia 4 a Cristofalo.
Sottolineo che questa non è una SR formale e una meta-analisi! I valori p=sono i valori p = tipici delle pubblicazioni iniziali
Penso che sia interessante confrontare la piccola quantità di informazioni che abbiamo su diverse fonti di fortificatori e latti per il loro impatto sul NEC, con le prove che esistono da RCT di probiotici. L’ultima revisione sistematica / meta-analisi ha incluso circa 3.600 pazienti per gruppo.
Trovo angosciante che i fortificatori, che vengono somministrati a bambini fragili e ad alto rischio 8 (o 12) volte al giorno per diverse settimane, non debbano fornire lo stesso tipo di prova di sicurezza ed efficacia di un nuovo farmaco, che può essere somministrato 2 o 3 volte al giorno per una settimana. Finiamo in una situazione in cui migliaia di bambini vengono esposti a questi agenti con prove di scarsa qualità che sono equivalenti l’uno all’altro.
Date queste limitazioni delle prove, un protocollo basato sull’evidenza per la fortificazione del latte materno sarebbe simile a questo
Per i bambini a rischio di NEC:
Promuovere materno il latte materno, per quanto possibile, le prime espressioni, consulenti per l’allattamento, pompe liberamente disponibili ovunque…
Quando MBM insufficiente, usare sempre donatore BM, fino al rischio di NEC passato (non corretto dei dati su quando interrompere donatore latte, 34 settimane post-mestruale età sembra ragionevole)
feed anticipo, fortificare il latte materno non appena TPN non può soddisfare le esigenze nutrizionali del bambino (che di solito accade intorno a 50 mL/kg/d)
Inizia con standard di fortificazione, fino a un presunto densità calorica di 24 kcal/oz per la materna BM, e iniziare a dose più elevata per il donatore BM (presunta densità calorica di 26 kcal/oz) perché il donatore BM ha meno proteine.
Utilizzare polvere o fortificatore liquido, non vi è alcun vantaggio dimostrato di uno rispetto all’altro.
Utilizzare fortificatore bovino o umano, non vi è alcun vantaggio provato di uno rispetto all’altro se MBM è integrato con BM donatore.
Concentrarsi sulla crescita, rivedere frequentemente e aumentare la fortificazione se la crescita < obiettivo per 2 settimane, a ≥ 160 mL/kg/d, quindi rivalutare frequentemente.