bovenstaande titel is de titel van een lezing die ik net gaf op de neo2019 conferentie. Ik heb een .ppt-bestand van de laatste dia ‘ s van de talk, Onder het tabblad aan de bovenkant van de pagina “presentations”. De versie in de App, die beschikbaar is voor deelnemers aan de conferentie, is iets anders dan deze definitieve versie.
mijn literatuuronderzoek leidde tot de volgende conclusies
bij zuigelingen met een zeer vroeg geboren of zeer laag geboortegewicht :
Groei en bot mineralisatie naderen van gewenste normen kan alleen worden bereikt door het versterken van BM
Commerciële runderen of van de menselijke multicomponent fortifers zijn uitgegroeid tot de standaard van zorg
Gewenste groei kan worden gerealiseerd met moederlijke BM en verrijking, of donor BM en verrijking, als er genoeg aandacht wordt besteed aan de groei
Donor BM heeft minder eiwit (en iets minder calorieën) dan premature moeders BM, voor een paar weken, en vereist een hogere suppletie
En dan in termen van het wetenschappelijk bewijs over wat en wanneer:
wanneer de moedermelk onvoldoende is om in de behoeften van de baby te voorzien: suppletie met formule verhoogt NEC in vergelijking met donor-BM (oudere en recente studies, gegevens van matige tot goede kwaliteit)
meercomponentenversterking, met producten op basis van rundereiwit in poedervorm, heeft geen invloed op NEC in vergelijking met geen versterking (bijna alle studies vóór 2000, gegevens van slechte tot matige kwaliteit, brede betrouwbaarheidsintervallen)
Meercomponentenversterking uit verschillende bronnen (runderen in vergelijking met mensen) heeft geen invloed op de incidentie van NEC bij gebruik in combinatie met een strategie van moeder-of donor moedermelk (gegevens van matige kwaliteit, betrouwbaarheidsintervallen)
geïndividualiseerde fortificatie met behulp van BM-analyse verbetert klinisch belangrijke resultaten niet vergeleken met aanpassing aan de groei (gegevens van slechte kwaliteit, kleine studies, brede betrouwbaarheidsintervallen)
vroege introductie van fortifiers heeft geen negatieve invloed op klinische resultaten of complicaties in vergelijking met >100 mL/kg/dag (gegevens van slechte kwaliteit, één studie, brede betrouwbaarheidsintervallen)
de gegevens over fortifiers op basis van mens versus bovine voor het geven van borstvoeding in zeer prematuren zijn gebaseerd op slechts 3 kleine studies. Alles wat ik eerder heb besproken op deze blog. Ik maakte een grafiek met behulp van de gegevens van deze studies, het vergelijken van de totale incidentie van Fase 2 NEC of hoger met elke voedingsstrategie. De strategieën zijn 1. BM van de moeder met BM van de Donor als supplement bij onvoldoende MBM, beide versterkt met versterker op basis van menselijke melk (MBM/DBM+hmf) 2. BM van de moeder met BM van de Donor versterkt met fortifier op basis van rundermelk (MBM/DBM+bmf) 3. Maternale BM, verrijkt met fortifier op basis van rundermelk met premature formule als supplement. 4. Te vroeg geboren formule.
Cristofalo EA, et al. Gerandomiseerde proef van exclusieve menselijke melk versus premature formule diëten in extreem premature zuigelingen. Het Journal of pediatrics. 2013; 163 (6): 1592-5 e1. Sullivan S, et al. Een dieet op basis van uitsluitend menselijke melk wordt geassocieerd met een lager percentage van necrotiserende Enterocolitis dan een dieet van menselijke melk en producten op basis van Rundermelk. Het Journal of pediatrics. 2010;156(4):562-7.e1. Trang s, et al. Kosteneffectiviteit van aanvullende donormelk Versus formule voor zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht. Kindergeneeskunde. 2018;141(3).O ‘ Connor DL, et al. Effect van aanvullende donormelk bij de mens vergeleken met premature formule op de Neuroontwikkeling van zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht na 18 maanden: een gerandomiseerde klinische studie. JAMA. 2016;316(18):1897-905.Strategy 1 was een interventiegroep zoals elk van de eerste 3 van deze trials, Strategy 2 in Trang en O ‘ Connor, strategy 3 in Trang en Sullivan en strategy 4 in Cristofalo.
ik benadruk dat dit geen formele SR-en meta-analyse is! De p = waarden zijn de typische p = waarden uit de eerste publicaties
ik denk dat het interessant is om de kleine hoeveelheid informatie die we hebben over verschillende bronnen van versterkers en melk voor hun impact op NEC, te vergelijken met het bewijs dat bestaat uit RCT ‘ s van probiotica. De meest recente systematische review / meta-analyse omvatte ongeveer 3.600 patiënten per groep.
ik vind het verontrustend dat versterkers, die gedurende enkele weken 8 (of 12) keer per dag aan kwetsbare, risicovolle baby ‘ s worden gegeven, niet hetzelfde soort bewijs van veiligheid en werkzaamheid hoeven te leveren als een nieuw medicijn, dat gedurende een week 2 of 3 keer per dag kan worden gegeven. We eindigen in een situatie waarin duizenden baby ‘ s worden blootgesteld aan deze middelen met zeer slechte kwaliteit bewijs dat ze gelijkwaardig zijn aan elkaar.
gezien deze beperkingen van de bewijzen zou een op bewijzen gebaseerd protocol voor borstmelkversterking er zo uitzien
voor zuigelingen met een risico op NEC:
zoveel mogelijk moedermelk promoten, vroege expressie, lactatieadviseurs, overal vrij verkrijgbare pompen…
wanneer het MBM onvoldoende is, gebruik dan altijd donor-BM, totdat het risico op NEC is gepasseerd (geen goede gegevens over wanneer de donormelk moet worden gestopt, 34 weken na de menstruatie lijkt redelijk)
naarmate het voer vordert, versterk moedermelk zodra TPN niet kan voldoen aan de voedingsbehoeften van de zuigeling (wat gewoonlijk ongeveer 50 mL/kg/d zal gebeuren)
begin met de standaard fortificatie, tot een aangenomen caloriedichtheid van 24 kcal/oz voor maternale BM, en beginnen bij A hogere dosis voor donor BM (aangenomen caloriedichtheid van 26 kcal/oz) omdat donor BM minder eiwit heeft.
gebruik poeder of vloeibare versterker, er is geen bewezen voordeel van de ene boven de andere.
gebruik fortifier op basis van runderen of mensen, er is geen bewezen voordeel van de ene ten opzichte van de andere als het vleesbeendermeel wordt aangevuld met donor-BM.
zich concentreren op groei, vaak evalueren en fortificatie verhogen als groei < streefwaarde is voor 2 wk, bij ≥ 160 mL/kg/dag, en vervolgens regelmatig opnieuw beoordelen.