powyższy tytuł jest tytułem wykładu, który wygłosiłem właśnie na konferencji NEO2019. Udostępniłem .plik ppt końcowych slajdów z wykładu, pod zakładką na górze strony „prezentacje”. Wersja w aplikacji, która jest udostępniana uczestnikom konferencji, nieco różni się od tej ostatecznej wersji.
moja recenzja literatury doprowadziła do następujących wniosków
wśród niemowląt przedwcześnie urodzonych lub o bardzo niskiej wadze urodzeniowej :
wzrost i mineralizacja kości zbliżająca się do pożądanych standardów można osiągnąć tylko poprzez wzmocnienie BM
komercyjne bydlęce lub ludzkie wieloskładnikowe wzmacniacze stały się standardem opieki
pożądany wzrost można osiągnąć dzięki matczynemu BM i fortyfikacji lub dawcy BM i fortyfikacji, jeśli poświęca się wystarczająco dużo uwagi wzrostowi
dawca BM ma mniej białka (i nieco mniej kalorii) niż przedwczesny matczyny BM, przez kilka tygodni, i wymaga większej suplementacji
a potem pod względem naukowych dowodów na to co i kiedy:
gdy podaż mleka matki jest niewystarczająca do zaspokojenia potrzeb dziecka: suplementacja formułą zwiększa NEC w porównaniu z BM dawcy (starsze i najnowsze badania, dane o umiarkowanej do dobrej jakości)
nie wykazano wpływu na nec w porównaniu z brakiem fortyfikacji (prawie wszystkie badania przed 2000 r., dane o niskiej do umiarkowanej jakości, szerokie przedziały ufności)
nie wykazano, aby wielokomponentowe fortyfikacje z różnych źródeł (bydło w porównaniu z człowiekiem) zmieniały częstość występowania NEC, gdy były stosowane ze strategią mleka matki lub matki dawcy (umiarkowane jakość danych, szeroki
zindywidualizowane wzmacnianie przy użyciu analizy BM nie wykazało poprawy klinicznie istotnych wyników w porównaniu z dostosowaniem do wzrostu (słabe dane jakościowe, małe badania, szerokie przedziały ufności)
wczesne wprowadzenie wzmacniaczy nie wykazało negatywnego wpływu na wyniki kliniczne lub powikłania w porównaniu z >100 mL/kg/d (słabe dane jakościowe, jedno badanie, szerokie przedziały ufności)
dane dotyczące preparatów wzmacniających stosowanych u ludzi w porównaniu z produktami wzmacniającymi stosowanymi u bydła w przypadku karmienia piersią w bardzo przedwczesne są oparte tylko na 3 małych badań. Wszystko to omawiałem już wcześniej na tym blogu. Stworzyłem grafikę na podstawie danych z tych badań, porównując ogólną częstość występowania NEC w stadium 2 lub wyższym z każdą strategią żywienia. Strategie 1. Matczyny BM z dawcą BM jako suplementem, gdy niewystarczający MBM, oba wzmocnione fortifier na bazie mleka ludzkiego (MBM / DBM+hmf) 2. BM matki z BM dawcy wzmocnione wzmacniaczem na bazie mleka bydlęcego (MBM / DBM+bmf) 3. Matczyny BM, wzmocniony wzmacniaczem na bazie mleka bydlęcego z formułą przedwczesną jako suplementem. 4. Formuła przedwczesna.
Randomizowane badanie wyłącznego mleka ludzkiego w porównaniu z wcześniakami formuły diety u bardzo wcześniaków. The Journal of pediatrics. 2013; 163 (6):1592-5 e1. Sullivan S, et al. Dieta wyłącznie na bazie mleka ludzkiego wiąże się z niższym Wskaźnikiem martwiczego zapalenia jelit niż dieta z mlekiem ludzkim i produktami na bazie mleka bydlęcego. The Journal of pediatrics. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Opłacalność suplementacji mleka dawcy a formuła dla niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej. Pediatria. 2018;141(3).O ’ Connor DL, et al. Wpływ uzupełniającego mleka ludzkiego dawcy w porównaniu z formułą przedwczesną na Neurorozwój niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej w wieku 18 miesięcy: randomizowane badanie kliniczne. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
Strategy 1 była grupą interwencyjną jako każda z pierwszych 3 tych prób, Strategy 2 w Trang I O ’ Connor, strategy 3 w Trang i Sullivan oraz strategy 4 w Cristofalo.
podkreślam, że to nie jest formalna SR i metaanaliza! Wartości p = są typowymi wartościami P = z pierwszych publikacji
myślę, że interesujące jest porównanie niewielkiej ilości informacji, które mamy na temat różnych źródeł wzmacniaczy i mleka pod kątem ich wpływu na NEC, z dowodami, które istnieją z RCT probiotyków. Najnowszy przegląd systematyczny / metaanaliza obejmowała około 3600 pacjentów na Grupę.
niepokojące jest dla mnie to, że preparaty wzmacniające, które są podawane delikatnym dzieciom wysokiego ryzyka 8 (lub 12) razy dziennie przez kilka tygodni, nie muszą dostarczać takiego samego dowodu bezpieczeństwa i skuteczności, jak nowy lek, który można podawać 2 lub 3 razy dziennie przez tydzień. Kończymy w sytuacji, w której tysiące dzieci są narażone na działanie tych czynników z bardzo słabej jakości dowodami, że są sobie równoważne.
biorąc pod uwagę te ograniczenia dowodów, protokół oparty na dowodach dla wzmocnienia mleka matki wyglądałby tak
dla niemowląt zagrożonych NEC:
Promuj mleko matki w jak największym stopniu, wczesną ekspresję, konsultantów laktacyjnych, pompy dostępne wszędzie…
gdy MBM jest niewystarczające, Zawsze używaj dawcy BM, dopóki nie przejdzie ryzyko NEC (brak dobrych danych o tym, kiedy zatrzymać mleko dawcy, 34 tygodnie po menstruacji wydaje się rozsądny)
w miarę rozwoju karmy, wzmocnij mleko matki, gdy TPN nie spełni wymagań żywieniowych niemowlęcia (co zwykle zdarza się około 50 mL/kg/d)
zacznij od standardowego wzmocnienia, do zakładanej gęstości kalorycznej 24 kcal/oz dla matki BM i zacznij od wyższa dawka dla dawcy BM (zakładana gęstość kalorii 26 kcal / oz), ponieważ dawca BM ma mniej białka.
użyj proszku lub płynnego wzmacniacza, nie ma udowodnionej przewagi jednego nad drugim.
użyj wzmacniacza bydlęcego lub ludzkiego, nie ma udowodnionej przewagi jednego nad drugim, jeśli MBM zostanie uzupełniony dawcą BM.
koncentruj się na wzroście, często dokonuj przeglądu i zwiększaj umocnienie, jeśli wzrost < docelowy dla 2 wk, przy ≥ 160 mL/kg/d, następnie często dokonuj ponownej oceny.