o título acima é o título de uma palestra que acabei de dar na conferência NEO2019. Eu disponibilizei A.arquivo ppt dos slides finais da palestra, sob a aba no topo da página “apresentações”. A versão do aplicativo, que é disponibilizado aos participantes na conferência, é ligeiramente diferente desta versão final.
a minha revisão da literatura levou às seguintes conclusões
entre lactentes muito prematuros ou com muito baixo peso à nascença :
o Crescimento e a mineralização óssea aproximando-se de padrões desejados só pode ser alcançado através da fortificação de BM
Comercial bovino ou humano multicomponente fortifers tornaram-se o padrão de atendimento
de crescimento Desejada pode ser alcançada com a materna BM e fortificação, ou de um doador BM e fortificação, se um número suficiente de atenção para o crescimento
Doador BM tem menos proteína (e um pouco menos calorias) que o pré-termo materna BM, por algumas semanas, e requer maior suplementação
E, em seguida, em termos de evidência científica sobre o que e quando:Quando o fornecimento de leite materno é insuficiente para satisfazer as necessidades do bebé: a suplementação com fórmula aumenta NEC comparado ao doador BM (Antigos e recentes estudos, de moderada a boa qualidade de dados)
Multi-componente de fortificação, com pó de bovinos-produtos à base de proteínas, não foi mostrada para afetar a NEC comparada a nenhuma fortificação (quase todos os estudos antes de 2000, fraco a moderado de dados de qualidade, grandes intervalos de confiança)
Multi-componente de enriquecimento a partir de diferentes fontes (bovina, comparado com o ser humano) não tem sido mostrado para alterar a incidência de ecn, quando usado com uma estratégia de mortalidade ou doadora de leite materno (moderado de dados de qualidade, ampla intervalos de confiança)
Individualizada fortificação usando BM a análise não demonstrou melhorar clinicamente importantes resultados comparado com o ajuste de acordo com o crescimento (dados de baixa qualidade, estudos de pequena dimensão, grandes intervalos de confiança)
introdução Precoce de fortificantes não foi mostrada para afetar negativamente os resultados clínicos ou complicações comparado a >100 mL/kg/d (dados de baixa qualidade, um estudo, a grandes intervalos de confiança)
Os dados sobre humanos versus bovina com base fortificantes para o leite de alimentação no pré-termo são baseados em apenas 3 pequenos estudos. Tudo o que eu já discuti anteriormente neste blog. Eu criei um gráfico usando os dados desses ensaios, comparando a incidência global de NEC Estágio 2 ou maior com cada estratégia de alimentação. As estratégias são 1. Bm materna com BM dador como suplemento quando insuficiente, ambos fortificados com fortifier à base de leite humano (MBM/DBM+hmf) 2. BM materna com BM dador fortificado com fortifier à base de leite de bovino (MBM/DBM+bmf) 3. BM materno, fortificado com fortifier à base de leite de bovino com fórmula pré-termo como suplemento. 4. Fórmula pré-termo.
Cristofalo EA, et al. Ensaio aleatorizado de leite humano exclusivo contra dietas de fórmula pré-termo em lactentes extremamente prematuros. O Diário da pediatria. 2013; 163(6):1592-5 E1. Sullivan S, et al. Uma dieta exclusivamente à base de leite humano está associada a uma menor taxa de enterocolite necrotizante do que uma dieta de Leite Humano e produtos à base de leite bovino. O Diário da pediatria. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Relação custo-eficácia do leite suplementar dador Versus fórmula para lactentes com peso à nascença muito baixo. Pediatria. 2018;141(3).O’Connor DL, et al. Efeito do Leite Humano Suplementar, em comparação com a fórmula pré-termo, no desenvolvimento neurológico de lactentes de peso muito baixo à nascença aos 18 meses: um ensaio clínico aleatorizado. JAMA. 2016;316(18):1897-905.A estratégia 1 foi um grupo de intervenção como cada um dos três primeiros ensaios, a estratégia 2 em Trang e O’Connor, a estratégia 3 em Trang e Sullivan e a estratégia 4 em Cristofalo.Sublinho que esta não é uma re formal e meta-análise! Os valores p=são os valores p típicos das publicações iniciais
penso que é interessante comparar a pequena quantidade de informação que temos sobre diferentes fontes de fortificadores e leites pelo seu impacto no NEC, com as provas que existem a partir dos RCTs de probióticos. A última revisão sistemática / meta-análise incluiu cerca de 3.600 doentes por grupo.
acho que é angustiante que fortificantes, que são dadas para os frágeis e de alto risco, bebês de 8 (ou 12) vezes ao dia por várias semanas, não é necessário fornecer o mesmo tipo de comprovação de segurança e eficácia de um novo medicamento, que pode ser dado 2 ou 3 vezes ao dia por uma semana. Acabamos numa situação em que milhares de bebés estão a ser expostos a estes agentes com provas de muito má qualidade de que são equivalentes uns aos outros. Dados estes limites das provas, um protocolo baseado em provas para fortificação do leite materno seria semelhante a este
para lactentes em risco de NEC:
Promover leite materno tanto quanto possível, início de expressão, consultores de lactação, bombas disponível gratuitamente em todos os lugares…
Quando MBM insuficiente, use sempre doador BM, até risco de ecn passado (não há bons dados sobre quando parar de doadores de leite, de 34 semanas de idade gestacional parece razoável)
Como feeds de antecedência, fortificar o leite materno, assim como TPN pode não atender às necessidades nutricionais do lactente (o que normalmente acontece cerca de 50 mL/kg/d)
Iniciar com o padrão de fortificação, até uma suposta densidade calórica, de 24 kcal/oz materna BM, e começar em um dose mais elevada para o dador BM (densidade calórica presumida de 26 kcal/oz) porque o dador BM tem menos proteína.
utilize pó ou fortifier líquido, não há vantagem comprovada de um sobre o outro.
Use fortifier bovino ou humano, não há vantagem comprovada de um sobre o outro se a MBM é complementada com BM doador. Concentração no crescimento, revisão frequente e aumento da fortificação se o crescimento < atingir 2 wk, ≥ 160 mL/kg / d, então reavaliar frequentemente.