titlul de mai sus este titlul unei cuvântări pe care tocmai am susținut-o la conferința NEO2019. Am pus la dispoziție o .fișierul ppt al diapozitivelor finale din discuție, sub fila din partea de sus a paginii „prezentări”. Versiunea din aplicație, care este pusă la dispoziția participanților la conferință, este ușor diferită de această versiune finală.
analiza mea a literaturii de specialitate a condus la următoarele concluzii
în rândul sugarilor cu greutate foarte prematură sau foarte mică la naștere :
creșterea și mineralizarea oaselor care se apropie de standardele dorite pot fi realizate numai prin fortificarea BM
fortifierea multicomponentă bovină sau umană comercială au devenit standardul de îngrijire
creșterea dorită poate fi realizată cu BM matern și fortificare sau BM donator și fortificare, dacă se acordă suficientă atenție creșterii
BM donator are mai puține proteine (și puțin mai puține calorii) decât BM câteva săptămâni, și necesită suplimentarea mai mare
și apoi în ceea ce privește dovezile științifice despre ce și când:
când alimentarea cu lapte matern matern este insuficientă pentru a satisface nevoile copilului: suplimentarea cu formula crește NEC comparativ cu BM donator (studii mai vechi și recente, date de calitate moderată până la bună)
fortificarea cu mai multe componente, cu produse pe bază de proteine bovine sub formă de pulbere, nu s-a dovedit a afecta NEC comparativ cu nicio fortificație (aproape toate studiile înainte de 2000, date de calitate slabă până la moderată, intervale largi de încredere)
fortificarea cu mai multe componente din diferite surse (bovine comparativ cu umane) nu s-a dovedit că modifică incidența NEC, atunci când este utilizată cu o strategie de lapte matern matern sau donator (date de calitate moderată, largă intervale de încredere)
fortificarea individualizată folosind analiza BM nu s-a demonstrat că îmbunătățește rezultatele importante din punct de vedere clinic în comparație cu ajustarea în funcție de creștere (date de calitate slabă, studii mici, intervale largi de încredere)
introducerea timpurie a fortificatorilor nu a fost demonstrată că are un impact negativ asupra rezultatelor clinice sau a complicațiilor comparativ cu >100 mL/kg/d (date de calitate slabă, un studiu, intervale largi de încredere)
datele hrănirea laptelui matern la prematuri se bazează doar pe 3 studii mici. Toate acestea le-am discutat anterior pe acest blog. Am creat un grafic folosind datele din aceste studii, comparând incidența globală a etapei 2 NEC sau mai mare cu fiecare strategie de hrănire. Strategiile fiind 1. BM matern cu BM donator ca supliment atunci când MBM insuficient, ambele fortificate cu fortifiant pe bază de lapte uman (MBM/DBM+hmf) 2. BM matern cu BM donator fortificat cu fortifiant pe bază de lapte bovin (MBM/DBM+bmf) 3. BM matern, fortificat cu fortifiant pe bază de lapte bovin cu formulă prematură ca supliment. 4. Formula prematură.
Cristofalo EA, și colab. Studiu randomizat al laptelui uman exclusiv față de dietele cu formulă prematură la sugarii extrem de prematuri. Jurnalul de Pediatrie. 2013; 163 (6):1592-5 e1. Sullivan S, și colab. O dietă exclusiv pe bază de lapte uman este asociată cu o rată mai mică de enterocolită necrotizantă decât o dietă de lapte uman și produse pe bază de lapte bovin. Jurnalul de Pediatrie. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, și colab. Rentabilitatea laptelui donator suplimentar față de Formula pentru sugarii cu greutate foarte mică la naștere. Pediatrie. 2018;141(3).O ‘ Connor DL, și colab. Efectul laptelui uman donator suplimentar comparativ cu Formula prematură asupra neurodezvoltării sugarilor cu greutate foarte mică la naștere la 18 luni: un studiu clinic randomizat. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
strategia 1 a fost un grup de intervenție ca fiecare dintre primele 3 din aceste studii, strategia 2 în Trang și O ‘ Connor, strategia 3 în Trang și Sullivan și strategia 4 în Cristofalo.
subliniez că acest lucru nu este un SR formal și meta-analiză! Valorile P = sunt valorile tipice P = din publicațiile inițiale
cred că este interesant să comparăm cantitatea mică de informații pe care o avem despre diferite surse de fortificatoare și lapte pentru impactul lor asupra NEC, cu dovezile care există din RCT de probiotice. Cea mai recentă analiză sistematică/meta-analiză a inclus aproximativ 3.600 de pacienți pe grup.
mi se pare dureros că fortifianții, care sunt administrați bebelușilor fragili, cu risc ridicat, de 8 (sau 12) ori pe zi timp de câteva săptămâni, nu trebuie să ofere același tip de dovadă de siguranță și eficacitate ca un medicament nou, care poate fi administrat de 2 sau 3 ori pe zi timp de o săptămână. Ajungem într-o situație în care mii de bebeluși sunt expuși la acești agenți cu dovezi de calitate foarte slabă că sunt echivalenți între ei.
având în vedere aceste limitări ale dovezilor, un protocol bazat pe dovezi pentru fortificarea laptelui matern ar arăta astfel
pentru sugarii cu risc de NEC:
promovați laptele matern matern cât mai mult posibil, exprimarea timpurie, consultanții în lactație, pompele disponibile gratuit peste tot…
când MBM este insuficient, utilizați întotdeauna BM donator, până când riscul de NEC a trecut (nu există date bune despre momentul în care să opriți laptele donator, vârsta post-menstruală de 34 de săptămâni pare rezonabilă)
ca hrană în avans, fortificați laptele matern de îndată ce TPN nu poate îndeplini cerințele nutriționale ale sugarului (ceea ce se va întâmpla de obicei în jur de 50 mL/kg/d)
începeți cu fortificația standard, până la o densitate calorică presupusă de 24 kcal/oz pentru BM matern și începeți de la a doză mai mare pentru BM donator (densitatea calorică presupusă de 26 kcal/oz), deoarece BM donator are mai puține proteine.
utilizați pulbere sau fortifiant lichid, nu există niciun avantaj dovedit al unuia față de celălalt.
utilizați fortifiant pe bază de bovine sau umane, nu există niciun avantaj dovedit al unuia față de celălalt dacă MBM este suplimentat cu BM donator.
concentrați-vă asupra creșterii, revizuiți frecvent și creșteți fortificația dacă creșterea < țintă pentru 2 wk, la 160 ml/kg/zi, apoi reevaluați frecvent.