ovenstående titel er titlen på en tale, jeg lige holdt på neo2019-konferencen. Jeg har stillet til rådighed en .PPT-fil af de endelige dias fra samtalen under fanen øverst på siden “præsentationer”. Versionen i appen, som stilles til rådighed for deltagerne på konferencen, er lidt anderledes end denne endelige version.
min gennemgang af litteraturen førte til følgende konklusioner
blandt spædbørn med meget for tidlig eller meget lav fødselsvægt :
vækst og knoglemineralisering, der nærmer sig de ønskede standarder, kan kun opnås ved at styrke BM
Kommercielle kvæg-eller humane multikomponentforstærkere er blevet plejestandarden
ønsket vækst kan opnås med Moder BM og befæstning eller donor BM og befæstning, hvis der er tilstrækkelig opmærksomhed på vækst
Donor BM har mindre protein (og lidt færre kalorier) end for tidlig moder BM, for et par uger, og kræver højere tilskud
og derefter med hensyn til det videnskabelige bevis for hvad og hvornår:
når modermælksforsyningen ikke er tilstrækkelig til at imødekomme babyens behov: tilskud med formel øger NEC sammenlignet med donor BM (ældre og nylige undersøgelser, data af moderat til god kvalitet)
Multikomponentbefæstning med pulveriserede kvægproteinbaserede produkter har ikke vist sig at påvirke NEC sammenlignet med ingen befæstning (næsten alle undersøgelser før 2000, dårlige til moderate kvalitetsdata, brede konfidensintervaller)
Multikomponentbefæstning fra forskellige kilder (kvæg sammenlignet med mennesker) har ikke vist sig at ændre forekomsten af NEC, når den anvendes med en strategi for moder-eller donormælk (moderat kvalitetsdata, bred konfidensintervaller)
individualiseret befæstning ved hjælp af BM-analyse ikke vist at forbedre klinisk vigtige resultater sammenlignet med justering i henhold til vækst (data af dårlig kvalitet, små studier, brede konfidensintervaller)
tidlig introduktion af befæstere har ikke vist sig at have negativ indflydelse på kliniske resultater eller komplikationer sammenlignet med >100 mL/kg/D (data af dårlig kvalitet, en undersøgelse, brede konfidensintervaller)
dataene om humane versus kvægbaserede befæstere til udtrykt brystmælkfodring i selve præmien er baseret på kun 3 små undersøgelser. Alt dette har jeg tidligere diskuteret på denne blog. Jeg oprettede en grafik ved hjælp af dataene fra disse forsøg og sammenlignede den samlede forekomst af trin 2 NEC eller større med hver fodringsstrategi. Strategierne er 1. Maternal BM med Donor BM som supplement, når utilstrækkelig MBM, begge beriget med humanmælksbaseret fortifier (MBM/DBM+hmf) 2. Moderlig BM med Donor BM beriget med kvægmælksbaseret fortifier (MBM/DBM+bmf) 3. Maternal BM, beriget med kvægmælksbaseret fortifier med for tidlig formel som supplement. 4. Preterm formel.
Cristofalo EA, et al. Randomiseret forsøg med eksklusiv modermælk versus for tidlige formeldieter hos ekstremt premature spædbørn. Journal of pediatrics. 2013; 163 (6):1592-5 e1. Sullivan S, et al. En udelukkende Human mælkebaseret diæt er forbundet med en lavere grad af nekrotiserende Enterocolitis end en diæt af modermælk og Kvægmælkbaserede produkter. Journal of pediatrics. 2010;156(4):562-7.e1. Trang S, et al. Omkostningseffektivitet af supplerende donormælk Versus formel til spædbørn med meget lav fødselsvægt. Pædiatri. 2018;141(3).O ‘ Connor DL, et al. Effekt af supplerende donormælk sammenlignet med for tidlig formel på Neuroudvikling af spædbørn med meget lav fødselsvægt efter 18 måneder: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA. 2016;316(18):1897-905.
strategi 1 var en interventionsgruppe som hver af de første 3 af disse forsøg, strategi 2 i Trang og O ‘ Connor, strategi 3 i Trang og Sullivan og strategi 4 i Cristofalo.
jeg understreger, at dette ikke er en formel SR og meta-analyse! P=værdierne er de typiske p=værdier fra de oprindelige publikationer
jeg synes, det er interessant at sammenligne den lille mængde information, vi har om forskellige kilder til befæstere og mælk for deres indvirkning på NEC, med de beviser, der findes fra RCT ‘ er af probiotika. Den seneste systematiske gennemgang / meta-analyse omfattede omkring 3.600 patienter pr.
jeg finder det foruroligende, at forstærkere, der gives til skrøbelige, højrisikobørn 8 (eller 12) gange om dagen i flere uger, ikke behøver at fremlægge den samme slags bevis for sikkerhed og virkning som et nyt lægemiddel, der kan gives 2 eller 3 gange om dagen i en uge. Vi ender i en situation, hvor tusinder af babyer udsættes for disse agenter med meget dårlig kvalitet bevis for, at de svarer til hinanden.
i betragtning af disse begrænsninger af beviserne ville en evidensbaseret protokol for modermælksforstærkning se sådan ud
for spædbørn med risiko for NEC:
fremme modermælk så meget som muligt, tidlig ekspression, amningskonsulenter, pumper frit tilgængelige overalt…
når MBM er utilstrækkelig, skal du altid bruge donor BM, indtil risikoen for NEC bestået (ingen gode data om hvornår man skal stoppe donormælk, 34 uger efter menstruationsalderen synes rimelig)
som foder fremskridt, befæste modermælk, så snart TPN ikke kan opfylde spædbarnets ernæringsmæssige krav (som normalt vil ske omkring 50 mL/kg/D)
start med standard befæstning, op til en antaget kalorietæthed på 24 kcal/ounce for moderens BM, og start ved en højere dosis for donor BM (antaget kalorietæthed på 26 kcal/ounce), fordi donor BM har mindre protein.
brug pulver eller flydende fortifier, der er ingen påvist fordel ved den ene over den anden.
brug kvæg eller menneskebaseret fortifier, der er ingen påvist fordel ved den ene frem for den anden, hvis MBM suppleres med donor BM.
Koncentrer dig om vækst, gennemgå ofte og øg befæstningen, hvis vækst < mål for 2 uger, ved 160 mL/kg/D, og vurder derefter ofte igen.