az érrendszeri rendellenességek a kapillárisok, vénák, nyirokerek vagy artériák veleszületett rendellenességei, önmagukban vagy kombinációban. Ezeket a sérüléseket nem jellemzi endothel proliferáció vagy involúció. Ehelyett az arányos növekedés és a lehetséges gyors növekedés jellemzi a trauma, fertőzés vagy hormonális változás környezetében. Az érrendszeri rendellenességek veleszületettek, ami azt jelenti, hogy születéskor jelen vannak. A legtöbbet csecsemőkorban diagnosztizálják, bár néhányat később gyermekkorban észlelnek, mint például egy nyirokrendszeri rendellenesség esetén, amely vírusos felső légúti fertőzés után jelentkezik. Ezeket a léziókat az áramlási sebesség és a nyirokrendszer cisztás komponenseinek mérete alapján is meg lehet különböztetni, amint az az alábbi képen látható.
a fej és a nyak érrendszeri elváltozásainak osztályozása. a diagnózist gyakran alapos anamnézissel és fizikális vizsgálattal végzik. Az elváltozás észlelésének kora (veleszületett), a proliferatív növekedés hiánya, a normál szövetektől való finom színkülönbség, valamint az összenyomhatóság mind az érrendszeri rendellenességek diagnózisára utalnak. Ha az elváltozás gyorsan növekedett, hasznos a kiváltó események, például a felső légúti betegség vagy a helyi trauma vizsgálata. Az izgalom vagy a pulzálás tapintása, valamint a bruit hallgatása szintén hasznos.
az anamnézis és a fizikális vizsgálat után a radiológiai vizsgálat gyakran a következő lépés az érrendszeri rendellenességek és az érrendszeri daganatok megkülönböztetésében és az elváltozás mértékének feltérképezésében.
kapilláris malformációk
a kapilláris malformációk a kapilláris és/vagy a kis véna fejlődésének veleszületett anomáliái. Leggyakrabban a papilláris és felületes retikuláris dermiszben fordulnak elő. A kapilláris rendellenességek alacsony áramlású elváltozások. Az újszülöttek 0,3% – ában fordulnak elő, és meg kell különböztetni a csecsemőkorban gyakoribb makulafoltoktól, amelyek idővel elhalványulnak. A Nevus flammeus, más néven gólyaharapás vagy angyalcsók, a bőr felszínéhez közeli kapillárisok gyűjteménye, amelyek gyakran a tarkó vagy az arc közelében találhatók. A csecsemők legfeljebb egyharmadánál fordulnak elő, és általában beavatkozás nélkül oldódnak meg.
a kutatások azt mutatják, hogy a kapilláris malformációk a GNAQ gén R183Q mutációjából származnak, és ez az anomália az ilyen malformációk 90%-ában nem szindrómás, Sturge-Weber szindrómában fordul elő.
bemutatás és fizikális vizsgálat
a fej és a nyak régió kapilláris rendellenességei általában születéskor rózsaszín makula elváltozásként jelentkeznek, és előfordulhatnak a hármas ideg eloszlásában. Ezek elhalványulhatnak vagy sötétedhetnek a gyermek öregedésével. Bizonyos kapilláris rendellenességek, amelyek születéskor nyilvánulnak meg, amelyek nem fakulnak el, portói borfoltoknak nevezik. Ezek Sötétvörös, emelt elváltozások, amelyek az egyén egész életében fennmaradnak. Sok kapilláris rendellenesség tapintáskor kissé gumiszerű.
szövődmények
a Sturge-Weber szindróma külön említést érdemel a kapilláris rendellenességek megvitatásakor. A hármas ideg első osztályának (V1) vagy második osztályának (V2) eloszlásában lévő portborfoltok jellemzőek erre a ritka autoszomális domináns állapotra. Ennek az állapotnak bizonyos altípusai központi idegrendszeri érrendszeri elváltozásokkal (például leptomeningealis kapilláris rendellenességekkel, vénás rendellenességekkel vagy Avm-ekkel), valamint a szem elváltozásaival, beleértve a glaukómát is. Ezeknek a gyermekeknek rohamok, tanulási vagy viselkedési nehézségek lehetnek. Az arc kapilláris rendellenességeiben szenvedő betegek Sturge-Weber-szindróma kivizsgálását indokolják, beleértve az agy képalkotását és a szemészeti vizsgálatot. A Sturge-Weber-szindrómával gyanúsított betegeket mind neurológusnak, mind szemésznek kell utalni. Klippel-Trenaunay-Weber szindróma is társul port bor foltok, vénás fejlődési rendellenességek, hipertrófia a kapcsolódó végtag.
számos más genetikai állapot kapcsolódik a kapilláris malformációkhoz, beleértve az örökletes hemorrhagiás telangiectasiát (HHT) és az ataxia-telangiectasiát. A HHT nyálkahártya-és zsigeri elváltozásokkal jár, amelyek könnyen vérzik. Az Ataxia-telangiectasia a központi idegrendszer diszfunkciójával, a bőr telangiectasia-jával és az immunrendszer kompromisszumával jár. Ezen genetikai állapotok és szokatlan megnyilvánulásaik ellenére a kapilláris rendellenességek leggyakoribb szövődményei kozmetikai jellegűek.
kezelés
a lézerterápia a rutin kapilláris rendellenességek leggyakoribb beavatkozása. A rendelkezésre álló lézer közül a PDL a legszélesebb körben használt. A PDL hullámhossza lehetővé teszi, hogy az energiát a hemoglobin elnyelje az elváltozáson belül, nem pedig a normál szövet felett és körül, és 50-70% – os válaszaránnyal rendelkezik. Az Nd:YAG lézer alkalmazást talált a HHT nyálkahártya-elváltozásainak kezelésében.
vénás malformációk
vénás malformációk a populáció 1-4% – ában fordulnak elő. Lehetnek az epidermiszben/dermisben, vagy az izomban vagy a csontban. Szövettani szempontból ezek az elváltozások ectatikus, rosszul szervezett vénás csatornákból állnak, amelyek normális endotheliummal rendelkeznek, és hiányzik a normál simaizom-architektúra, amely általában körülveszi a vénákat. Ehelyett az izomsejtek rendezetlen módon vannak elrendezve. A vénás rendellenességek alacsony áramlású elváltozások.
előadás
születéskor vénás malformációk vannak jelen, bár nem mindegyik klinikailag nyilvánvaló. Ezek az érrendszeri rendellenességek leggyakoribb típusai. A legtöbb tünetmentes duzzanat, amely kék árnyalatú, összenyomható és nem pulzáló, és nincs tapintható izgalom vagy hallható bruit. Néhány elváltozásban tapintható flebolitok vannak, ami a vénás rendellenesség diagnosztikai jellemzője. Ha a fejben és a nyakban helyezkedik el, egyes elváltozások mérete megnő az ipsilaterális jugularis véna összenyomásával. A Valsalva manőver növelheti a sérülés méretét, csakúgy, mint bármely magas szívteljesítmény állapot.
a fej és a nyak érintettségének leggyakoribb helye a masszírozó izom, a bőr, az ajkak/szájnyálkahártya és az állkapocs. A mandibularis elváltozások a fogak meglazulásával vagy vérzéssel járhatnak. Léziók is előfordulhatnak a pályán, ami exophthalmos és látásváltozásokat okoz. Az alábbi képek a fej és a nyak feltűnő vénás rendellenességét mutatják, amely többszörös reszekció és embolizáció után következik be.
a fej és a nyak vénás malformációja serdülőknél. 
intraorális komponensében ugyanabban a betegben a fenti képen. 
sagittalis zsír-elnyomott T1 posztkontraszt MRI vénás malformáció ugyanabban a betegben a fenti 2 képen. radiológiai értékelést alkalmaznak a vénás malformáció diagnózisának megerősítésére, és segítenek megkülönböztetni ezeket a léziókat más érrendszeri rendellenességektől. A flebolitok gyakran láthatók a sima filmen, és valószínűleg a lézió ectatikus csatornáin keresztüli lassú, abnormális áramlás eredménye. Az MRI a T2 hiperintenzív elváltozását tárja fel, amely a vaszkuláris csatornákban a T1 kontrasztjával fokozódik (szemben a nyirokrendszeri rendellenességekkel, lásd alább), és áramlási üregei vannak, ahol a flebolitok találhatók.
szövődmények
a vénás rendellenességek számos szövődményt okozhatnak. Még a kis elváltozások is fájdalmasak lehetnek. Ez valószínűleg másodlagos a flebolit képződéséhez. A sérülések is megfertőződhetnek, csakúgy, mint a kóros érrendszeri csatornákban kialakuló vérrögök. Kozmetikai problémák fordulhatnak elő olyan nagy elváltozásoknál, amelyek a lágy szövetek és az arc és a nyak csontos csontvázának kontúr rendellenességeit okozzák.
kezelés
ha a lézió kicsi és a tünetek hiányoznak vagy minimálisak, a megnyugtatás és a megfigyelés valószínűleg a legjobb kezelés. A nagyobb fokú beavatkozást igénylő elváltozások esetében lényegében 2 mód létezik, amelyek mindkettőt gyakran kombinációban alkalmazzák: szkleroterápia és műtéti kivágás.
a korlátozott elváltozások műtéti kivágása néha kiváló választás a kezdeti kezeléshez. A szkleroterápia a kis elváltozások egyetlen módjaként is alkalmazható. Sajnos a fej és a nyak számos vénás rendellenessége beszivárog számos szöveti síkba, és szorosan kapcsolódik a létfontosságú idegekhez és hajókhoz. Ezért a műtéti kivágást gyakran használják debulking eljárásként a szkleroterápia után.
a mai napig nem prospektív vizsgálatok összehasonlították a különféle szklerotizáló szereket. A vénás rendellenességek leggyakrabban használt szklerotizáló szerei az etanol és a nátrium-tetradecil-szulfát STS), bár a doxiciklin egy másik alkalmazott szer. Ezeket a szereket közvetlenül az elváltozásokba injektálják, gyakran ultrahangos, fluoroszkópos vagy MRI útmutatással, és gyakran több beállításban, mivel a rendellenességek nagyok és hajlamosak a rekanalizációra.
jelentéseket tettek közzé az etanolnak a vénás malformációk kezelésére történő biztonságos és hatékony alkalmazásáról. Az etanol olcsó és könnyen beadható. Ez azonban fájdalmas, és általános érzéstelenítést igényel. A lézió endotéliumának az etanolnak való kitettségének fokozása érdekében szükség lehet a vénás kiáramlás korlátozására (kézi vagy gumiszalag kompresszió). Az etanol szkleroterápia szövődményei közé tartozik a fájdalom, a bőr nekrózisa, átmeneti neuropathia, vérzés, vesetoxicitás, szívmegállás és anafilaxia. Az STS-nek alacsonyabb a súlyos mellékhatások előfordulása az etanolhoz képest, de kevésbé hatékony is lehet. A Bleomycin egy újabb szer, amelyet szkleroterápiában alkalmaztak.
nyirokrendszeri malformatiók
mint más vaszkuláris malformatiók esetében, a nyirokrendszeri malformatiók születéskor is jelen vannak, és nem proliferáló endothelium béleli őket. Több mint 50% – ot születéskor, 90% – ot pedig 2 éves kor szerint ismernek el. Ezek bárhol előfordulhatnak a testben, bár a fej és a nyak régió leggyakrabban érintett. A nyirokrendszeri malformatiók alacsony áramlású léziók, amelyek a nyirok-és vénás erek kombinációjaként létezhetnek, ebben az esetben vénás-nyirokrendszeri malformációknak nevezik őket. A régebbi irodalom a nyirokrendszeri rendellenességekre utal olyan nevekkel, mint a” cystic hygroma “és a “lymphangioma”.”Ezeket a kifejezéseket el kell hagyni, mert olyan tumor jellemzőkre utalnak, amelyekkel ezek a sérülések nem rendelkeznek. A nyirokrendszeri rendellenességek általában a beteggel arányosan nőnek, de gyorsan növekedhetnek másodlagos fertőzés, trauma vagy hormonális zavar miatt.
a nyirokrendszeri rendellenességek lehetnek makrocisztás, mikrocisztás vagy ezek kombinációja. A mikrocisztás elváltozások 1 cm-nél kisebb átmérőjű kis cisztás terekből állnak. Bár bárhol jelen lehetnek a fejben és a nyakban, a mikrocisztás elváltozások leggyakrabban a szájüregben vagy az oropharynxben lévő mylohyoid izomnál jobbak. Jelen lehetnek a parotid és a preepiglottic térben is. A makrocisztás elváltozások nagyobb cisztás terekből állnak, és általában a nyak alsó részén fordulnak elő. Akár mikrocisztás, akár makrocisztás, a nyirokrendszeri rendellenességek eozinofil és fehérje folyadékot tartalmaznak. A hajók körül rendellenes gyűjtemények sima, harántcsíkolt izom.
kiszerelés
a mikrocisztás nyirokrendszeri malformációk a bőr alatti szövetekben és izmokban található tiszta vezikulumokból állnak. Ezek a kis cisztás struktúrák egyesülnek, hogy kissé szilárd elváltozásokat képezzenek, amelyek beszivárognak a környező normál szövetekbe. Ezek a sérülések leggyakrabban a mylohyoid izomnál jobbak, például a szájüregben (lásd az alábbi képet). A makrocisztás elváltozások gyakran lágyabbak és könnyebben összenyomódnak. Általában Kékesen elszíneződött bőr alatt, áttetsző duzzanatokként jelennek meg, ha műtéti úton vannak kitéve. Általában kevésbé infiltratívak a környező normál szövetekbe. A fej és a nyak nyirokrendszeri malformációiban szenvedő betegeknek képalkotó vizsgálatot kell végezniük a lézióról, és amennyiben a lézió a nyak alsó részén van jelen, a mellkasról is, hogy felmérjék a mellkasi érintettséget.
a nyelv és a szájpadló mikrocisztás nyirokrendszeri rendellenessége. nagy nyirokrendszeri rendellenességeket gyakran észlelnek a méhben a rutin ultrahangvizsgálat során. Ezeket az elváltozásokat az MRI tovább határozhatja meg, általában a második trimeszterben. Mikrocisztás elváltozások jelennek isodense és infiltratív elváltozások. A makrocisztás elváltozások gyűrűszerű margójavítással rendelkeznek, és élesen elhatárolódnak a környező normál szövetektől. A méhen belül észlelt nagy elváltozások esetén a légúti kompromisszum aggodalomra ad okot. Ezeknek a betegeknek és anyjuknak nem rutinszerű szállítási helyre és módszerre lehet szükségük. Ex utero intrapartum kezelésre (kilépési eljárás) lehet szükség a beteg légútjának szabályozásához a szülés során. Ebben az eljárásban a beteget részben a méhből szállítják, és a placentán tartják keringés amíg a légutak végleges kezelése el nem érhető. A beavatkozások az egyszerű laryngoszkópiától és az intubációtól, a rugalmas vagy merev bronchoszkópiától és az intubációtól a műtéti légutakig (tracheotomia) terjednek.
a nyirokrendszeri rendellenességek átmeneti rendszerét javasolták a hyoid csont feletti vagy alatti elhelyezkedés alapján, valamint hogy az elváltozás egyoldalú vagy kétoldalú-e. Az egyoldalú infrahyoid elváltozások a sebészeti beavatkozással járnak a legjobb eredménnyel.
szövődmények
számos lehetséges szövődmény merülhet fel a nyirokrendszeri malformációkból, beleértve a légúti károsodást, a fertőzést és a torzulást. A légutak kompromisszuma születéskor másodlagos lehet az elváltozás tömeghatásának elzáródása miatt. Ezenkívül a légúti kompromisszum akkor fordulhat elő, ha a sérülés gyorsan megnő, mint a fertőzés, trauma vagy hormonális zavar esetén. A nagy léziók másodlagos zavarokat okozhatnak a csont-és lágyszövet növekedésében, ami torzuláshoz vezethet.
szövődmények is előfordulhatnak a kezelés után. A műtéti kivágás a hegszövethez kapcsolódik mind belsőleg, mind a bőrön belül, amellett, hogy gyakran szorosan érintett edényeket és idegeket veszélyeztet. A szkleroterápia a kezelés utáni duzzanattal jár, amely veszélyeztetheti a légutakat és/vagy a nyelést, ami beavatkozást igényel. Emiatt (és mivel jelentős fájdalom társul az eljáráshoz), a szkleroterápiát gyakran a kórházban végzik általános érzéstelenítésben, és a betegeket általában 24 órán keresztül megfigyelik duzzanat és légzési kompromisszum miatt.
kezelés
a nyirokrendszeri rendellenességek ideális kezelési stratégiája számos tényezőtől függ, beleértve az elváltozás helyét és a normál szövetekbe való infiltráció mértékét, legyen az mikrocisztás vagy makrocisztás, valamint az adott elváltozás során tapasztalt vagy előre jelzett szövődmények. Az érrendszeri rendellenességekhez hasonlóan lényegében 2 fő kezelési stratégia létezik, kivéve a megfigyelést: sebészeti kivágás és szkleroterápia.
a műtéti kivágás ideális kezelés azoknak a sérüléseknek, amelyek alkalmasak. A korábban kezeletlen makrocisztás elváltozások a legjobb jelöltek erre a megközelítésre. Gyakran alacsonyabbak a nyakban (a mylohyoid izom alatt), kevésbé infiltratívak, és könnyebben követhetők a szöveti síkokon keresztül műtéti úton, összehasonlítva mikrocisztás társaikkal. Ezek azonban szorosan kapcsolódhatnak a nyakon belüli neurovaszkuláris struktúrákhoz (lásd az alábbi képeket).
axiális CT a makrocisztás nyirokrendszeri rendellenesség kontrasztjával, amely alacsonyabb a mylohyoid izomnál. 
koronális CT vizsgálat a makrocisztás nyirokrendszeri malformáció kontrasztjával a mylohyoid izomnál alacsonyabb. 
sagittalis CT a mylohyoid izomnál alacsonyabb makrocisztás nyirokrendszeri rendellenesség kontrasztjával. 
a makrocisztás nyirokrendszeri malformáció intraoperatív nézete. A digasztrikus izom látható a seb közepén. 
a makrocisztás nyirokrendszeri malformáció intraoperatív nézete. a műtéti kivágás a mikrocisztás elváltozások választott kezelése is, mivel ezek nagyobb kihívást jelentenek, ha nem is lehetetlen kezelni szkleroterápiával. Ezekben az esetekben a korlátozott kivágás gyakran a szabály, mert az elváltozások infiltratívabbak, nincsenek különálló síkok, amelyek elválasztják őket a normál szövetektől, és gyakran túlságosan részt vesznek a létfontosságú struktúrákban ahhoz, hogy lehetővé tegyék a teljes kivágást. CO2 és Nd:YAG lézereket használtak e nehéz elváltozások korlátozott kivágásának megkönnyítésére.
a szkleroterápia kiváló kezelési választás makrocisztás elváltozások esetén, amelyek eltávolítása veszélyezteti a létfontosságú struktúrákat, vagy olyan betegek számára, akik rossz műtéti jelöltek. Bár nem “gyógyító”, mivel a sérülést nem távolítják el, a legtöbb beteg 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkenti a sérülés méretét. A szkleroterápiáról szóló szakirodalom nagy áttekintésében Acevedo et al megállapította, hogy a betegek 87,5% – ánál volt valamilyen pozitív válasz a szkleroterápiára, és csak 12.5% – uk további műtétet igényelt. Ezek a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a szkleroterápia megfelelő első vonalbeli terápia lehet makrocisztás nyirokrendszeri rendellenességek esetén. Sok elváltozás csak egy kezelést igényel, bár nem ritka az ülés megismétlése, ha a kezdeti eredmény nem kielégítő.
számos hatóanyagot használtak és használnak a szkleroterápiában, beleértve az etanolt, az STS-t, a bleomicint és az OK-432-et (az a csoportba tartozó Streptococcus pyogenes liofilizált törzse benzilpenicillinnel inkubálva). Az OK – 432 és a bleomycin a leggyakrabban használt szerek. Kimutatták, hogy az OK – 432 a lézió nyirokcsatornáin belül marad, és más szerekkel összehasonlítva kevesebb fibrózissal jár a környező normál szövetekben. Ezenkívül az OK – 432 kedvezőbb mellékhatásprofillal társul, mint a bleomicin. A leggyakoribb mellékhatások a láz, a helyi fájdalom és az erythema, bár jelentős szövődmények, például ödéma és légúti kompromisszum lehetséges. A bleomicin a duzzanat mellett pulmonalis toxicitással is jár.
végső soron a beavatkozások megválasztása az adott elváltozástól és az orvos és a szülők preferenciáitól függ, a kezelőorvos speciális készségein kívül. Minimális funkcionális károsodásban szenvedő betegeknél önmagában a megfigyelés elegendő lehet, mivel egyes jelentések teljes regressziót jeleznek beavatkozás nélkül.
arteriovenosus malformációk
az arteriovenosus malformációk (Avm) nagy áramlású elváltozások, amelyek lehetővé teszik a vérnek az artériás rendszerből közvetlenül a vénás rendszerbe történő tolatását. Úgy gondolják, hogy ezek a primitív vaszkuláris kommunikáció kudarcából származó maradványok. Ritkán fordulnak elő más érrendszeri elváltozásokhoz képest. Leggyakrabban a fej és a nyak régiójában találhatók, különösen intrakraniálisan, és a legveszélyesebbek az összes érrendszeri elváltozás közül. Bár nem szaporodnak, mint a hemangiómák, az AVM-ek növekedhetnek, általában másodlagosak a véráramlás kollaterális csatornáinak kialakulása miatt. Ezenkívül ezek az elváltozások megosztják a képességet más érrendszeri rendellenességekkel, hogy gyorsan növekedjenek fertőzéssel, traumával vagy hormonális zavarokkal.
szövettani szempontból az artéria falai rendezetlen simaizomot tartalmaznak. A vénák progresszív hipertrófián, intim megvastagodáson és szklerózison mennek keresztül, valószínűleg a véráramlás térfogatára és sebességére adott reakcióként.
előadás
az AVM-eket gyakran születéskor jegyzik fel. Csecsemőkorban szinte egyetemesen tünetmentesek, gyakran összekeverik őket hemangioma vagy kapilláris rendellenesség miatt. Végül szubkután vagy submucosalis duzzanatokként jelentkeznek, amelyek meleg tapintásúak, tapintható izgalommal és hallható bruittal rendelkeznek. Ez általában késő gyermekkorban, serdülőkorban vagy korai felnőttkorban fordul elő, esetleg a hormonális változások következtében. Amikor a lézió kitágul, a vér eltávolodik a bőrtől és a csontoktól, ami valószínűleg bőrfekélyhez és csont nekrózishoz vezet.
ezeknek az elváltozásoknak a diagnózisa a fizikális vizsgálat történetén alapul, amelyet ultrahang és radiográfia támaszt alá. A Doppler ultrahangvizsgálat valószínűleg nagy áramlású ektatikus ereket tár fel. Az MRI-t és az MRA-t gyakran használják a klinikai gyanú megerősítésére és a lézió mértékének meghatározására. Az MRI nagy áramlású elváltozást mutat áramlási üregekkel és diffúz fokozódással kontraszttal. Az MRA feltárja az elváltozás érrendszerének kusza, ectatikus jellegét, valamint a normál keringésből származó fő tápláló edényeket.
szövődmények
az AVMs fájdalmat, tágulást és torzulást, fekélyt, életveszélyes vérzést, szív hipertrófiát és szívelégtelenséget okozhat a tartósan magas szívteljesítmény következtében. Ezeknek az elváltozásoknak a reszekciója során túlzott vérzés és az ezzel járó morbiditás és potenciális mortalitás fordulhat elő. A Stroke az intrakraniális AVM másik jól ismert szövődménye.
kezelés
kicsi, tünetmentes elváltozások figyelhetők meg a legjobban. Sebészeti kivágást alkalmaztak, leggyakrabban a sérülés embolizálására tett kísérleteket követően. Valójában az intraarteriális embolizáció, amelyet műtéti kivágás követ, az egyetlen” gyógyító ” kezelési mód. Ezek a sérülések azonban gyakran szorosan kapcsolódnak a létfontosságú struktúrákhoz és az arcvázhoz, így teljes műtéti eltávolításuk nem praktikus. Az embolizáció általában 1-2 nappal megelőzi a műtétet, és célja a vérveszteség csökkentése és a műtét megkönnyítése, nem pedig a tömeg csökkentése.
az embolizáció egyetlen módként alkalmazható olyan betegek palliációjában, akiknek elváltozásai nem reszekálhatók elfogadhatatlan szövődmények nélkül. Az etetőedények sebészeti lekötése kevés szerepet játszik. Úgy gondolják, hogy ez más hajók gyors toborzásához vezet, és megsemmisíti az embolizáció lehetséges útvonalát.